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EL GRUPO ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE

EL GRUPO ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE
ARTURO EZQUERRO
Psiquiatra. Institute of Group Analysis

Resumen
Este artículo explora la influencia del apego, la lucha por la supervivencia y el modo de encarar la muerte, en el nacimiento de las escuelas de Bion y Foulkes sobre el trabajo grupal y la psicoterapia de grupo. La metodología es la investigación histórica y analítica, desde una perspectiva personal, basada en un abanico de experiencias vitales y de desarrollo profesional con su trasfondo socio-cultural. El trabajo concluye que los modelos propuestos por Bion y Foulkes pueden entenderse desde el enfoque del apego y que, ambos, son propicios y complementarios.
Palabras clave: Bowlby, apego, Bion, mentalidad grupal, Foulkes, matriz grupal, psicoterapia de grupo, muerte, supervivencia.
Introducción
Nosotros somos nosotros mismos y nuestras circunstancias, ¿no es así? Sin embargo, esta simple idea no parece que hubiera sido formulada explícitamente hasta su aparición en el libro Meditaciones del Quijote, escrito en 1914 por José Ortega y Gasset, uno de los más influyentes y carismáticos filósofos españoles del siglo XX.
El libro formó parte de las creativas actividades de la Residencia de Estudiantes de Madrid. No es una publicación cervantista más, sino una adecuada y bella introducción al pensamiento de Ortega, a través de una exploración sugestiva de la milenaria cultura española. El hidalgo manchego representa una amalgama de rasgos del carácter español, forjado y transmitido a través de la compleja y rica historia de un sinfín de generaciones, que Ortega se propone estudiar como una cuestión decisiva para la vida y el inconsciente colectivo de nuestra sociedad.
Nacido en Madrid en 1883, Ortega y Gasset era un adolescente cuando colapsaron los últimos restos del Imperio español en 1898. Fue una muerte simbólica de siglos de orgullo nacional y se convirtió en un aspecto importante de las circunstancias de Ortega.
En aquel año de 1898, nació Siegmund Heinrich Fuchs (‘padre’ del grupo-análisis), en una familia judía acomodada, en la próspera ciudad alemana de Karlsruhe… Pero volvamos a España: algunos políticos españoles, quijotescos e imprudentes, habían decidido enfrentarse en una cruenta y desigual guerra a Estados Unidos, una emergente superpotencia que amenazaba con arrebatar a España la soberanía de Cuba, Puerto Rico, Guam y Filipinas.
El riojano Práxedes Mateo Sagasta, presidente del gobierno español durante el periodo de aquel conflicto hispano-estadounidense, fue quien dio la orden al almirante de la flota española de seguir el arcaico principio de que ‘más vale honra sin barcos que barcos sin honra’. La desastrosa orden estaba basada en un ideario místico de ‘conquistar o morir’, reflejado en la supuesta estrategia de Hernán Cortés de ‘quemar las naves’ para emprender la conquista del Imperio azteca. Tal ideario sería abrazado después por la Legión española en su grito ¡viva la muerte!
La guerra contra Estados Unidos fue suicida, el resultado fatídico y el coste de vidas incalculable. Muchos jóvenes de la generación de mis bisabuelos fueron enviados a morir durante ese loco conflicto. Nueve décadas más tarde, y unos días antes de que el cáncer lo matara en 1989, mi padre reflexionó sobre aquel trágico y cruel episodio. Con tristeza, compartió conmigo su pensamiento de que tomar decisiones basadas en el orgullo patrio puede llegar a convertirse en un absurdo.
El año que murió mi padre fue también el año en el que cayó el muro de Berlín, un gran logro en la reciente historia de Europa. Desde entonces, paradójicamente, se han erigido nuevos muros de vergüenza y de muerte. Nuestro contexto europeo actual incluye la muerte de miles de personas a orillas del Mediterráneo, como resultado del hundimiento de sus precarias embarcaciones, en su expedición desesperada por la supervivencia.
En esas mismas playas, muchos de nosotros obtenemos con frecuencia un buen bronceado. Ya no quedan ni barcos ni honra.
La muerte de mi padre ocurrió a los pocos meses del comienzo de mi formación como grupo analista en Londres. Malcolm Pines (mi psicoanalista) se mostró cálido y atento conmigo en el grupo; al menos esa era mi percepción, quizás en parte fruto de la intensa transferencia filial que desarrollé hacia él. En un momento de mi duelo, Pines compartió conmigo su aprecio de Ortega por su axioma, ‘Yo soy yo y mi circunstancia’, el cual implica que la noción de una identidad puramente individual es una abstracción (Ortega y Gasset, 1914), como después postularía Foulkes (1964).
En la década de 1950, Pines tuvo su análisis didáctico con Foulkes. A nivel simbólico, en 1989, sentí que me convertía en uno de los nietos analíticos del ‘padre’ del grupo-análisis. Esto acrecentó en mí un sentido de pertenencia que me ayudó a elaborar el duelo por la muerte de mi padre. De una manera sutil, al conectarse con una parte de mis raíces españolas, mi analista me estaba invitando a formar un apego con él en el grupo.
Según Ortega, la ‘circunstancia’ (que incluye la muerte a nuestro alrededor, la conciencia de nuestra propia mortalidad y, a menudo, el deseo de ser inmortal) es lo que nos conecta con una realidad más amplia, con los demás y con el mundo. Y éste es un mundo de relaciones, cuya ruptura puede dar lugar a problemas de ansiedad, de ira y de depresión, algo que explicó con detalle y rigor John Bowlby (1969, 1973, 1980) en su teoría del apego.
Según Bowlby, nuestro mundo interno está construido necesariamente por las representaciones mentales de nuestras interacciones y nuestros vínculos afectivos con otras personas, así como con los lugares donde nacemos y donde vivimos (Ezquerro, 2017a, 2017b). Las vidas individuales sólo pueden ser vidas grupales, una concepción que también está en el centro del pensamiento de Foulkes (1964, 1974).
Estrategias de supervivencia del ‘padre’ del grupo-análisis
Fuchs (Foulkes) fue un niño y un adolescente muy querido y popular, tanto en su familia como en el colegio. Sus relaciones tempranas de apego fueron suficientemente seguras. Era un apasionado del deporte, especialmente del fútbol y el tenis. Pero su felicidad juvenil fue interrumpida por la Primera Guerra Mundial. A los 18 años, lo alistaron en la sección de teléfonos y telégrafos del ejército alemán. Sirvió en Francia en la retaguardia, donde descubrió el poder de la comunicación en la supervivencia humana. Esta idea se convertiría en una de las piedras angulares de su concepción de la psicoterapia grupal (Ezquerro, 2004a).
Después de la guerra, Fuchs realizó su formación psiquiátrica en Berlín y su formación psicoanalítica en Viena. Pero su carrera y su vida familiar se vieron perturbadas por el peligro nazi. Con su primera esposa Erna y sus tres hijos, tuvo que huir del continente europeo a la relativa seguridad de Inglaterra, escapando de una orden de Hitler de entregar su pasaporte en 1933. A su llegada a Londres, cambió su nombre judío-alemán por uno fonéticamente británico, aparentemente para maximizar su supervivencia.
Siegmund Heinrich Fuchs se convirtió oficialmente en ‘S. H. Foulkes’. Además, pidió a su familia y a sus amigos que no utilizaran su auténtico nombre de pila, sino que lo llamasen ‘Michael’. Parecía haber internalizado la necesidad de modificar su identidad, acorde a las nuevas circunstancias. Su disertación para la membresía de la Sociedad Psicoanalítica Británica, dos años antes del comienzo de la Segunda Guerra Mundial, fue de hecho ‘On Introjection’.
Con el estallido de la guerra, Londres dejó de ser un lugar seguro y Foulkes se trasladó a la ciudad provinciana de Exeter, donde dirigió su primer grupo de terapia en 1940. Este grupo se formó con pacientes que él estaba tratando individualmente. Sentía curiosidad por saber qué tendrían que decirse estos pacientes, unos a otros. En el grupo, escuchaba las palabras con ‘atención libre y flotante’, mientras trataba de ser sensible a cómo se comunicaban dichas palabras. De este modo nació lo que hoy se conoce como psicoterapia grupo-analítica.
En líneas generales, Foulkes (1964) vio su papel terapéutico como el de un conductor y facilitador de la comunicación y la comprensión entre los miembros del grupo. De hecho, hizo hincapié en que lo más importante es el proceso de comunicación, por encima de la mera información que se transmite. Su punto de vista sobre esto se volvió bastante radical y llegó a sugerir que la psicoterapia consiste en mantener vivo el proceso de comunicación y, por ende, se vuelve idéntica al mismo (Schlapobersky, 2016).
En 1943, Foulkes fue movilizado como oficial médico del ejército británico para reemplazar a Wilfred Bion, y dirigir un proyecto terapéutico llamado ‘The Second Northfield Experiment’. Northfield era un hospital militar psiquiátrico cerca de Birmingham. Había sido reorganizado para ayudar al Ejército a identificar qué soldados tenían posibilidades de recuperarse de sus problemas mentales para así volver al Frente, y cuáles debían ser dados de baja por irrecuperables. El diagnóstico habitual utilizado era el de ‘shell shock’ o neurosis de guerra.
Unos meses antes, Bion y su ex-analista (John Rickman) habían sido puestos a cargo del ala de entrenamiento y rehabilitación en dicho hospital y habían establecido el ‘Primer Experimento de Northfield’, en el que introdujeron un régimen de tratamiento radical (Bion & Rickman, 1943). La neurosis era vista como el enemigo; los soldados tenían que aprender a enfrentarse a este enemigo y a desarrollar el coraje necesario para sostener la lucha sin huir.
Parece que Bion y Rickman intentaron que la mayoría de los hombres volvieran al servicio activo, aunque en realidad muchos de ellos necesitasen ser dados de baja en el Ejército.
Por razones no del todo claras, el proyecto murió antes de despegar. Las autoridades militares decidieron cerrarlo después de sólo seis semanas. Sin embargo, Bion y Rickman sentaron las bases teóricas sobre las cuales otros construyeron. Foulkes incorporó a su programa algunas de las ideas de sus predecesores, pero utilizó la psicoterapia de grupo más específicamente para el bienestar emocional de los soldados que para hacerlos regresar a los campos de batalla y de muerte. Su actitud fue tan benigna que a menudo comenzaba las sesiones de terapia diciendo:
“Mientras nos encontremos en este grupo de terapia, no estamos en el Ejército” (citado en Ezquerro, 2004a, p. 203).
Aunque los dos experimentos de Northfield difirieron en ritmo, técnica y efectividad, ambos compartieron muchos conceptos subyacentes, como la responsabilidad social y el uso terapéutico del medio. Es decir, percibían el hospital como un todo y buscaban desarrollar su potencial de curación como comunidad terapéutica (Main, 1946; Bruggen & O’Brian, 1987).
En 1952, Foulkes y su círculo íntimo de colegas crearon la Group Analytic Society. Uno de sus miembros fundadores fue James Anthony, que murió en 2014 a los 98 años y continúa siendo admirado por su fructífera longevidad. Algún tiempo después de haber terminado su análisis con Foulkes, Anthony se convirtió en un destacado psiquiatra infantil y emigró a Estados Unidos. Durante uno de sus viajes a Londres a mediados de la década de 1970, Foulkes le pidió que le hiciera una revisión médica por sus dolores en el pecho.
Anthony (2010) interpretó esto como una ‘extraña inversión’ de la relación médico-paciente, pero estuvo de acuerdo en hacerle dicha revisión. Tras la misma, le recomendó que se sometiera a una investigación médica más completa y que descansara de su trabajo profesional; consejo que, al parecer, Foulkes no siguió.
Al poco tiempo, mientras dirigía una sesión de grupo para sus colegas más cercanos, murió de repente, de una trombosis coronaria. Tenía 77 años. En su obituario, Malcolm Pines (testigo de la muerte de su analista) describió el suceso con sentimiento desgarrado, como Federico García Lorca en su canto a la muerte de Ignacio Sánchez Mejías: ‘Eran las 7.57 de la tarde, del 8 de julio de 1976, en la habitación 9 del número 88 de Montagu Mansions…’ (Pines, 1977, pp. 68-69).
Por última vez, el ‘padre’ del grupo-análisis hablaba con entusiasmo a sus colegas de sus descubrimientos y de sus convicciones…
Nadie en el grupo sabía que estaba dando su ‘discurso’ de despedida. Foulkes se fue con una frase inacabada, como a menudo había hecho en sus grupos durante toda su vida profesional. Esto permitía a los miembros del grupo pensar cómo podían terminar la frase.
Anthony (2010) también relató que, poco antes de morir, Foulkes le había confesado que quería ser enterrado al lado de su segunda esposa, Kilmeny Graham, fallecida en 1959. Sin embargo, su círculo familiar no lo permitió dado que la consideraban una ‘gentil’, al no tener ascendencia judía. El deseo de Foulkes no se hizo realidad. Sus cenizas descansan en los jardines de Golders Green Crematorium; no lejos de su último hogar y cerca de las cenizas de Sigmund Freud.
Foulkes luchó en las dos guerras mundiales y fue consciente del holocausto perpetrado por los nazis, en el que algunos miembros de su familia fueron asesinados… Pero no escribió abiertamente sobre la muerte, excepto en su último artículo sobre el concepto de resonancia (publicado póstumamente). En ese trabajo, Foulkes (1977) describió a modo de esbozo algunas ideas sobre la muerte después de que un paciente, en uno de sus grupos, le dijera que temía que iba a morir sin haber concluido su obra…
Como clínico, Foulkes fue muy cuidadoso, incluyente y compasivo. Ningún paciente en tratamiento con él se suicidó, lo que en mi opinión es un logro notable. Tal vez, fue menos silencioso sobre el tema de la muerte de lo que muchos de sus críticos hemos supuesto (Ezquerro, 2016). De hecho, había afirmado: “El reconocimiento de las fuerzas autodestructivas y sus agentes nos ayuda a hacernos terapéuticamente más poderosos” (Foulkes, 1964, p. 145).
En este sentido, Elizabeth Foulkes (1990, p. 38), su tercera y última esposa, relató una interesante anécdota sobre la compra que hizo Foulkes de unos tapices que pensaba usar como cortinas en su consultorio. Se trataba de unos tapices con un motivo de la antigua Persia, en el que aparecen soldados capturando, maniatando, golpeando y decapitando a sus prisioneros. El día de la compra, Foulkes había olvidado traer sus gafas y no pudo apreciar los detalles de crueldad y sadismo reflejados en el diseño. Sin embargo, le gustaron los colores y la impresión general de armonía, y se fue a casa feliz con su compra.
Por supuesto, no debemos aplicar esta anécdota literalmente a su teoría sobre la psicoterapia de grupo. Pero a algunos les ha gustado especular que, la ceguera parcial de Foulkes en la tienda, podría interpretarse como una metáfora de su predilección por ver el lado creativo de los grupos y no su lado destructivo.
¿Es posible pensar bajo el fuego enemigo?
Wilfred Bion (1897-1979) nació en Mathura, en el norte de la India, donde su padre trabajaba como ingeniero de alto rango para el Imperio británico en su apogeo. De niño, Bion sintió un miedo reverencial hacia su padre, con quien estableció una relación de apego de carácter predominantemente evitativo. No obstante, se identificó con algunas cualidades de su padre, como la capacidad de liderazgo y el compromiso con el trabajo bien hecho.
Bion formó un apego ansioso con su madre, quien sufría cambios bruscos del estado de ánimo. Por otro lado, sintió celos de su hermana pequeña Edna, con quien desarrolló una feroz rivalidad fraternal. A pesar de las dificultades en sus relaciones tempranas dentro de la familia, sus recuerdos de la primera infancia fueron coloreados por sentimientos cálidos y un sentido de apego a su país de nacimiento (Ezquerro, 2004a).
A la edad de ocho años, sus padres lo enviaron a un internado en Inglaterra donde le costó aclimatarse. Durante más de tres años, no vio a su madre y extrañó mucho el hogar familiar, así como los paisajes montañosos y el clima caluroso de la región de la India donde se crio. Durante el Bachillerato, se asentó y tuvo un buen rendimiento académico. Fue un ávido lector y un apasionado del deporte, sobre todo el rugby. Su fuerza física y su talento deportivo lo ayudaron a sobrevivir.
Bion se unió al ‘British Royal Tank Regiment’ a la edad de 17 años y se convirtió en oficial de brigada a los 19 años. Fue enviado a Francia, donde estuvo en servicio activo hasta el final de la Primera Guerra Mundial. Esta experiencia, y la reputación que ganó, jugaron un papel importante en el desarrollo de su pensamiento carismático. En aquellos tiempos, la mayoría de las veces, los tanques eran trampas mortales de las cuales sólo sobrevivían unos pocos.
El siguiente episodio, según fue descrito por Eric Trist (1985, pp. 9-10), se convirtió en legendario. En una reunión preparatoria, Bion se opuso a la orden de sus superiores de lanzar un ataque en plena luz del día, porque consideraba que sería suicida. Sugirió atacar al amanecer o al atardecer, con poca luz y con la cobertura de la niebla. El comandante de la división respondió:
“Wilfred, puede que seas uno de mis mejores oficiales pero todavía eres un niño…
Puede que sepas más que yo sobre estas nuevas máquinas, pero sobre las batallas sabes mucho menos. Atacaremos a las 10 en punto de la mañana”.
Con gesto pesaroso y malhumorado, Bion se levantó y dijo:
“Mi comandante, como soldado obedezco órdenes y atacaré a las 10 en punto pero, como oficial responsable con personas a mi cargo, tengo derecho a que quede constancia escrita de mi opinión técnica en las actas de esta reunión. Lo que ocurra será su responsabilidad por haber dado la orden”.
Todos los tanques fueron destruidos y Bion fue el único superviviente. Muchos años más tarde llegaría a escribir en un trabajo autobiográfico, ‘The Long Week-End’, que su vida había concluido en aquel momento:
“El hecho es que el horror que sentía había llegado a tal punto que ni las mutilaciones ni la muerte misma podrían ser peor. Deseaba que me mataran” (Bion, 1982).
Bion fue galardonado con la Medalla al Servicio Distinguido por su ‘magnífica valentía e iniciativa en una situación muy difícil’. Originalmente había sido propuesto para la condecoración militar más alta, la Cruz de Victoria, pero esta propuesta fue rechazada aparentemente debido a su comportamiento agresivo. Bion criticó e insultó públicamente a sus superiores por ‘desconocer las realidades de la guerra moderna’ (Trist, 1985).
Me pregunto si este comportamiento pudiera haber sido, al menos en parte, una expresión de su duelo no resuelto… Sin embargo, Bion no se dejó abatir, estudió medicina y psiquiatría, buscó ayuda en el psicoanálisis y se unió a la plantilla de la Clínica Tavistock. Tras algunas experiencias terapéuticas insatisfactorias, tuvo un análisis beneficioso con John Rickman hasta el comienzo de la Segunda Guerra Mundial.
En febrero de 1945, Bion se convirtió al mismo tiempo en padre y en viudo. Su esposa Betty murió, aparentemente de septicemia, después de dar a luz a su hija en un asilo de ancianos en Bournemouth, en la costa del sur de Inglaterra. Bion estaba sirviendo en el Frente de Normandía. Quedó profundamente afectado y sintió la necesidad de volver a terapia. A su regreso a la Clínica Tavistock después de la guerra, le pidió a Melanie Klein que lo tratara.
Ella lo aceptó como paciente pero no se conmovió por su dolor. Según Kraemer (2011), para Bion su análisis con Melanie Klein fue una verdadera odisea. Bion llegó a decir sobre Klein que “su insensibilidad rallaba en lo inhumano…”
En 1946, Bion estableció el primer programa de psicoterapia de grupo en la Tavistock. Sin embargo, Melanie Klein se mostró muy crítica con él y le dijo que su interés en los grupos era una distracción que entorpecía su análisis individual. Quizá herido por los comentarios de su analista, Bion (1961) llegó a decir en tono irónico que la idea misma de la terapia grupal le resultaba extraña:
“Me desconcertó descubrir que el Comité Professional de la Clínica Tavistock parecía creer que los pacientes podían curarse en grupos como estos”.
Jock Sutherland, director de la Tavistock en aquel momento, contó una anécdota al respecto. Él y Bion estaban hablando en uno de los pasillos de la Clínica cuando, a través de la puerta de uno de los consultorios donde se reunía un grupo terapéutico, escucharon la animada conversación y las risas de los pacientes allí reunidos. Bion le dijo a Sutherland (1985, p. 51):
“Éste es un buen grupo, no como los míos”.
En 1952, año en el que Foulkes había creado la Sociedad Grupo Analítica, Bion abandonó por completo su trabajo con grupos de terapia y dejó el servicio en manos de Henry Ezriel. A partir de entonces, Bion dedicó la mayor parte de su trabajo como clínico a tratar individualmente a pacientes psicóticos.
¿Cómo se relacionan las ideas bionianas con las foulkesianas?
En las dos guerras mundiales murieron en masa millones de seres humanos. El calibre de la destrucción y las pérdidas acrecentó la sensibilidad hacia una realidad que no era nueva, pero que hasta entonces no había sido tan explícita: la necesidad del grupo para la supervivencia.
Cuando comparamos los escritos de Bion y de Foulkes, éste pone un mayor énfasis en la solidaridad, la compasión, el humor y la empatía. En uno de sus últimos trabajos, ‘Mi filosofía en la psicoterapia’, Foulkes (1974, p. 280) aglutina varias ideas derivadas de sus más de 40 años de trabajo como psicoanalista y grupo-analista:
“Sin lugar a dudas, necesitamos tener la capacidad de empatía con nuestro prójimo… Esta idea viene de una actitud filosófica que ve las cosas como parte del problema humano en el que todos nos hallamos continuamente involucrados… Tal actitud hará más fácil ver, ambas, la tragedia y la comedia de la existencia humana, y el absurdo de ciertos aspectos. Esta actitud también permite un sentimiento de humor; si lo logramos nos convertiremos no sólo en mejores terapeutas, sino también en mejores personas. De esta manera, nuestro trabajo se hace más interesante, más satisfactorio y más efectivo con nuestros pacientes”.
Este pasaje me trae a la memoria una de las diferencias fundamentales entre las escuelas de Bion (1946, 1961) y de Foulkes (1948, 1975). Para el primero, el terapeuta no es un miembro del grupo, pero permanece impasible en las fronteras del mismo, al modo de un psicoanalista al otro lado del diván. Para el segundo, el terapeuta tiene permiso para mostrarse como es, espontáneamente, en el grupo (Ezquerro, 2004b).
En los seminarios durante mi formación en la Clínica Tavistock, oí comentar repetidas veces que Henry Ezriel, el principal seguidor de Bion respecto a la psicoterapia de grupo, había afirmado que ésta tiene éxito cuando logra cambiar a todos los participantes menos al terapeuta. Por el contrario, en la teoría que hube de aprender durante mi formación en el Instituto de Grupo Análisis, el conductor forma parte del grupo y como tal es susceptible de cambiar, como terapeuta y como persona (Ezquerro, 1996a, 1996b).
Bion no escribió directamente sobre la empatía aunque sí se refirió a la compasión. En Cogitations, una compilación de sus máximas publicada varios años después de su muerte, Bion (1992, p. 125) invoca la reciprocidad como una cualidad esencial en las relaciones humanas maduras, incluyendo las relaciones grupales, y afirma:
“La compasión es un sentimiento que el ser humano necesita expresar. Es un impulso del que necesita tener experiencia en sus sentimientos hacia los demás. Igualmente la compasión es algo que el ser humano necesita sentir en los sentimientos de los demás hacia él”.
Estas citas nos enseñan que también hay suficientes puntos de encuentro entre Bion y Foulkes, a pesar de la aparente disparidad de las escuelas por ellos creadas.
En líneas generales, Bion estuvo más interesado en el conocimiento como observación intelectual y en el estudio de los mecanismos destructivos inconscientes, mientras que Foulkes dio prioridad al conocimiento como encuentro emocional y al estudio de la cooperación y la solidaridad en el grupo. De este modo, sus pacientes podían sentirse suficientemente seguros en el abordaje de sus problemas más ignominiosos, sin experimentar sensaciones demasiado persecutorias o perturbadoras.
Por su parte, el método bioniano ha sido especialmente útil en el estudio de los conflictos intergrupales, donde las defensas primitivas de escisión y de proyección son más obvias. Hay una tendencia a polarizar conflictos étnicos, políticos o religiosos, donde un grupo ve la similitud en sus miembros negando las diferencias, al tiempo que ve las diferencias con otros grupos negando las similitudes.
De esta manera se crean situaciones polarizadas de todo o nada, en las que un colectivo siente una cohesión dogmática interna al tiempo que percibe al otro como algo ajeno y amenazante. En estos casos, las ideas de Bion pueden ayudar a entender los procesos más destructivos donde nos enfrentamos a ansiedades de aniquilación; a situaciones de vida o muerte, tanto física como psicológica.
Las experiencias de Bion (1997) en la Gran Guerra le sumergieron en los horrores de encarar la muerte en la primera línea del frente de batalla, lo que resultó muy traumático para él. Pero sobrevivió el estrés bélico y aprendió a explorar el lado oculto y potencialmente destructivo del grupo; nunca dejó de tener presente el miedo a la aniquilación. En contraste con ello, Foulkes sirvió en la retaguardia durante la Gran Guerra y, en su trabajo como telefonista y telegrafista, aprendió que la comunicación transmitida a personas en peligro es un arma poderosa de cara a la supervivencia.
Bion llegó a afirmar que el grupo es esencial para que el hombre pueda realizar una vida plena. Sin embargo, postuló la existencia de una ‘mentalidad grupal’ que describió como un reservorio inconsciente adonde irían a parar todas las contribuciones anónimas y renegadas que hacen los miembros del grupo. Advirtió que dicha mentalidad grupal interfiere con la capacidad del grupo para responder a las necesidades individuales de sus miembros. De este modo concibió al ser humano como un animal grupal que está en ‘guerra’ con su grupalidad (Ezquerro, 1996a, 1998b).
Según Bion (1961), la mentalidad grupal es la expresión unánime de la voluntad del grupo y constituye un mecanismo de intercomunicación diseñado para asegurar que la vida del grupo marche de acuerdo con los supuestos básicos. Para Bion, el individuo siente que, dentro del grupo, el bienestar individual es un asunto de consideración secundaria. El grupo está primero y, en su huida, al individuo se le deja de lado; la necesidad fundamental es la supervivencia del grupo, no la del individuo.
El pesimismo de Bion se entiende mejor en el contexto de su vida. A los 8 años perdió a su grupo familiar y nunca se adaptó emocionalmente al grupo escolar del internado. Cuando anhelaba formar su propia familia sufrió el doloroso revés de la muerte de su mujer (Kraemer, 2015).
Por su parte, Foulkes tuvo vínculos más estables y estrechos con su familia durante la infancia y la adolescencia. Se sintió protegido por el grupo familiar, lo que contribuyó a su popularidad en el colegio donde disfrutó de pertenecer a un grupo paritario. En contraste con el matiz peyorativo de la mentalidad grupal de Bion, la actitud de Foulkes promueve el proceso de construir y organizar lo que él denominó ‘matriz grupal’ (Ezquerro, 2004a).
Así concebida, la matriz grupal abarca una empatía y una comprensión más altruistas, además de esos otros aspectos desechados, renegados o destructivos que los miembros proyectan en el grupo. En contraste con la mentalidad grupal, la matriz grupo-analítica no está en guerra con el individuo. La amplia gama de respuestas negativas y positivas generadas en un grupo que funciona satisfactoriamente, más bien realza que disminuye el crecimiento personal.
Para extraer hipótesis o sacar conclusiones, Bion se concentró sobre todo en el uso de la contra-transferencia y la modificación de las proyecciones negativas lanzadas por sus pacientes. Su grupo terapéutico pasó a ser ‘grupo-tarea’ o ‘grupo de trabajo’. El nuevo modelo se ha aplicado con éxito en organizaciones y encuentros entre profesionales que pueden tolerar mejor los niveles de frustración y de regresión por él generados (Ezquerro, 1998a, 1998b).
Por su lado, al tener en cuenta una mayor variedad de factores terapéuticos grupales, Foulkes ofreció una perspectiva multi-dimensional. En su modelo, el grupo-analista acepta su situación transicional de líder para modificarla posteriormente; evoluciona de ser el líder ‘del’ grupo a convertirse en un líder ‘en el’ grupo. Con su actitud, estableció las condiciones necesarias para que los miembros llegasen a formar un ‘grupo de co-terapeutas’.
Conclusión
Las historias de apego de Bion y de Foulkes, así como sus propias circunstancias en situaciones de guerra y de muerte, modelaron su concepción del grupo humano y su valor terapéutico. Desde mi punto de vista, y desde mi experiencia de formación y trabajo en las dos escuelas por ellos creadas, los dos modelos propuestos por Bion y Foulkes expresan aspectos distintos de una misma realidad. Por ello, ambos son propicios e incluso complementarios.
Por un lado, Bion nos abre los ojos a las ansiedades más primitivas y a las fuerzas destructivas presentes en todos nosotros. Por otro lado, la actitud de Foulkes añade, en mi opinión, una dimensión socializadora y humanista que la hace más asequible como terapia.
Nota: Una versión de este trabajo fue presentada en el Congreso de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP), el 11 de Noviembre 2017, Madrid.
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EL PODER DEL APEGO AL GRUPO

EL PODER DEL APEGO AL GRUPO
ARTURO EZQUERRO
Psiquiatra. Institute of Group Analysis

Resumen
Este artículo explora la correlación entre el apego y el grupo de cara a la supervivencia y a la creatividad del ser humano. Plantea que el nacimiento de la teoría del apego fue el resultado de una compleja dinámica y un fructífero trabajo grupal en la vida y la obra de John Bowlby. Para ello, el presente estudio se basa en un análisis histórico del apego de Bowlby a diversos grupos, incluido el psicoanalítico, que influyeron en la formación de su pensamiento. El artículo estudia también un ejemplo único de apego grupal que tuvo lugar como una estrategia desesperada de supervivencia, para seis niños que no pudieron establecer con anterioridad un apego con ningún adulto, en las trágicas circunstancias del holocausto durante la Segunda Guerra Mundial. El artículo concluye que el instinto de apego es la base de nuestra sociabilidad y grupalidad, y que el apego al grupo es esencial para sobrevivir y crecer como personas.
Palabras clave: teoría del apego, Bowlby, Sociedad Psicoanalítica Británica, holocausto, supervivencia, apego al grupo.
Introducción
John Bowlby (1907-1990) está considerado como el ‘padre’ de la teoría del apego, dado que fue la primera persona en formularla con rigor científico y clínico. Sin embargo, en este estudio me gustaría demostrar que en realidad esta teoría fue creada por el ‘grupo’. Asimismo, voy a explorar cómo el apego, además de ser un poderoso sustrato instintivo de los vínculos afectivos y de las relaciones íntimas, es la semilla de nuestra sociabilidad y grupalidad. Sin apego no hay grupo, y sin grupo el ser humano no podría existir.
La naturaleza de las relaciones de apego al grupo ha recibido escasa atención en la literatura especializada, algo que contrasta con el imprescindible valor del grupo en la génesis, la evolución, la supervivencia y la creatividad de la especie humana. Adoptar un pensamiento grupal desde una perspectiva del apego, que es lo que propongo, significa partir del ‘individuo como grupo’ (Ezquerro & Cañete, 2012; Ezquerro, 2017b).
El individuo o sujeto es un emergente del grupo humano. Nicolás Caparrós (2004) lo plantea de modo radical: ‘el grupo creó al hombre’, a la humanidad. Ahora bien, ¿qué es el grupo humano?
Desde la perspectiva de las teorías de Darwin sobre la evolución y de Bowlby sobre el apego, podemos decir que el grupo es una estructura adaptativa, propia del nivel de integración social. El grupo humano evolucionó y adquirió aspectos distintivos que lo diferenciaron de otros grupos de primates. El bipedalismo, la capacidad tecnológica, la expansión cerebral y el desarrollo de la comunicación a través del lenguaje articulado confieren al grupo humano unas características únicas, que lo diferencian de otras especies.
En los humanos, es incuestionable la necesidad evolutiva del apego y del grupo, así como del apego al grupo. Bowlby fue, sin duda, una persona de grupo (Ezquerro, 2015). Concibió la mente humana como un fenómeno social y colaboró ​​con otros a lo largo de su vida. Su creatividad floreció gracias al apego que estableció con diversos grupos científicos y clínicos a los que perteneció. Su trabajo grupal le ayudó a crecer como una persona de mente abierta que mostró cierto escepticismo hacia las teorías, incluyendo la suya.
El apego: tragedia y belleza del ser humano
Bowlby formuló el apego como un instinto y como una relación. Como instinto, está profundamente enraizado en la biología evolutiva y en la etología. Sin embargo, los instintos no son entidades que existan aisladamente. Sería más apropiado hablar de un sustrato instintivo que está interactuando constantemente con su entorno, lo cual implica una relación.
Desde el prisma relacional, Bowlby estudió el apego a partir del pensamiento psicoanalítico, así como de sus propias experiencias e investigaciones clínicas. Lo concibió como un sistema de doble recorrido, que incluye dos variables fundamentales según las circunstancias. Por un lado, el apego se puede manifestar como la búsqueda de cercanía ‘hacia’ una persona o grupo, que se constituye en una ‘base segura’, (Ainsworth, 1969). Por otro lado, el apego puede manifestarse como la exploración ‘desde’ dicha base.
La conducta de búsqueda de cercanía es obvia en situaciones de necesidad, estrés, peligro o amenaza a nuestra supervivencia. Pero el apego sano o seguro, en su sentido más amplio, implica además el desarrollo de la capacidad para regular la distancia, tanto física como emocional:
“un equilibrio entre la cercanía a la base y la libertad para explorar” (Ezquerro, 2017a, p. 67).
En este sentido, en 1846 (61 años antes de que Bowlby naciera), Soren Kierkegaard (‘padre’ del existencialismo) escribió un bello poema sobre lo que sin duda es un fiel reflejo de una temprana relación de apego emocionalmente seguro (citado en Sroufe, 1979, p. 462):
“La madre amorosa enseña a su hijo a caminar solo.
Está lo suficientemente lejos de él, pero extiende sus brazos hacia él e imita sus movimientos para que el niño pueda creer que no está caminando solo…
Y, sin embargo, ella hace mucho más: su cara se ilumina como una recompensa, un estímulo.
De este modo, el niño camina solo con sus ojos fijos en el rostro de su madre, no en las dificultades del camino…
Se apoya a sí mismo gracias a los brazos de la madre, que en realidad no lo sostienen…
Y constantemente se esfuerza en avanzar hacia el refugio del abrazo maternal…
Sin suponer que en el mismo momento en que está haciendo hincapié en necesitarla…
Ya está caminando solo”.
En contraste con la belleza de este relato poético de Kierkegaard, para el budismo, el apego es el origen del sufrimiento humano. Por ello, desde la perspectiva de dicha filosofía oriental de la existencia humana, se fomenta el desapego, el desprendimiento. Creo que esto también tiene sentido y es compatible con la filosofía occidental de la que se nutrió Bowlby.
Hay un apego ansioso, patológico (como en las adicciones, en la avaricia, etc.) que indudablemente implica sufrimiento. Pero también en el apego sano hay sufrimiento. De hecho, todas las relaciones de apego van a generar ansiedad y dolor en algún momento. Esto puede ocurrir por culpa de separaciones y rupturas con diverso gradiente traumático.
En cualquier caso, la ruptura de las relaciones de apego va a ocurrir siempre, antes o después. En última instancia, a consecuencia de la muerte de seres queridos. En una conferencia que organicé en Londres, el 5 de Diciembre 2015, para conmemorar el 25 aniversario de la muerte de John Bowlby, Colin Murray Parkes (discípulo de Bowlby que se especializó en el estudio del duelo humano) llegó a decir:
“El dolor es el precio que pagamos por el amor”.
El apego al grupo en la vida profesional de John Bowlby.
El joven Bowlby tuvo dos ídolos: Charles Darwin y Sigmund Freud. Por un lado, durante sus estudios universitarios en el Trinity College de Cambridge, formó parte de un grupo de estudiantes y tutores con quienes se nutrió ampliamente de la teoría de la evolución, algo que posteriormente contribuiría a darle un soporte científico a sus formulaciones teóricas (Ezquerro, 2017a). Por otro lado, tuvo una compleja relación de apego al grupo donde hizo su formación como psicoanalista: la Sociedad Psicoanalítica Británica.
Bowlby fue un ávido lector de las teorías de Freud, de Melanie Klein y de otros psicoanalistas destacados de la época. Sintió especial curiosidad por entender lo que Freud (1905) quiso decir sobre el apego en sus ‘Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad’, en los que se refirió a la presencia en los bebés y en los niños pequeños de un ‘instinto de agarre’, una especie de extensión del ‘reflejo de prensión’, a través del cual el niño intenta agarrarse a la madre o a otra persona cercana.
Freud estaba intentando conciliar sus observaciones sobre el apego con su naciente teoría de la sexualidad infantil. Inicialmente, postuló que este impulso de apego del niño era secundario a que la madre diese satisfacción a las necesidades infantiles, tanto sensuales como fisiológicas o de alimento. Sin embargo, Freud no estaba del todo satisfecho con sus postulados y en 1925 escribió:
“No hay necesidad más urgente en psicología que la de una teoría de los instintos con un fundamento seguro, sobre el que sea posible continuar construyendo. Ninguna teoría de esta clase existe todavía” (citado en Bowlby, 1969, p. 37).
En 1931, Freud llegó a confesar su creciente inquietud:
“Todo lo que está en la esfera de este primer vínculo con la madre me resulta demasiado difícil de captar en el análisis” (citado en Bowlby, 1969, p. 37).
Y unos meses antes de morir, Freud (1938) declaró que el vínculo materno-filial era:
“único, sin igual, de permanencia inalterable toda una vida, como el primero y más fuerte objeto de amor y el prototipo de todas las futuras relaciones amorosas, para los dos sexos” (citado en Bowlby, 1958, p. 369).
Bowlby estaba muy comprometido con el psicoanálisis y quería contribuir a dar un cariz más científico a las ideas de Freud con vistas a contribuir al crecimiento del grupo psicoanalítico. No fue fácil. Durante casi diez años en la década de 1930, Bowlby estuvo en análisis didáctico con Joan Riviere, una de las fieles seguidoras de Melanie Klein. Esta última fue su supervisora y puso el énfasis en el análisis de las fantasías inconscientes, dejando de lado los acontecimientos reales de la vida. Ambas fueron muy críticas cuando Bowlby presentó su teoría del apego en 1957, e intentaron expulsarlo de la comunidad psicoanalítica.
Sin embargo, en el prólogo de ‘Apego’ (el primer volumen de la trilogía sobre ‘El apego y la pérdida’), Bowlby (1969, p. xvii) mostró su agradecimiento a Joan Riviere y a Melanie Klein, a pesar del rechazo que había sufrido por parte de ellas:
“Estoy en deuda especialmente con mi analista Joan Riviere y con Melanie Klein, quien fue una de mis supervisoras. Aunque mis puntos de vista difieren mucho de los de ellas, continúo profundamente agradecido a ambas por introducirme en el enfoque psicoanalítico de las relaciones de objeto, con su énfasis en las relaciones tempranas y el potencial patógeno de la pérdida”.
A mediados de la década de 1930 comenzó una batalla ideológica y política entre los seguidores de Sigmund Freud (freudianos) y los seguidores de Melanie Klein (kleinianos), que duró hasta el final de la Segunda Guerra Mundial. Edward Glover, director del programa científico de la Sociedad Psicoanalítica Británica, se opuso cada vez más a las innovaciones y a la influencia de Melanie Klein. De hecho, Glover dimitió en 1944 y describió las teorías de Klein sobre psicología infantil como un ‘sistema bio-religioso’ que depende de la fe en lugar de la ciencia, como en la doctrina del pecado original (Glover, 1966).
Sin embargo, daba la impresión de que las dificultades tenían más su raíz en las personalidades de los contendientes y en la lucha por el poder que en los desacuerdos teóricos. Melitta Schmideberg (psicoanalista e hija de Melanie Klein) luchó abiertamente contra su madre. De niña, Schmideberg había tenido como psicoterapeuta a su propia madre (algo que sería impensable que ocurriese hoy en día) y, en su etapa de formación psicoanalítica, tuvo a Edward Glover como analista didáctico. Madre e hija jamás se reconciliaron. Cuando su madre murió, Schmideberg decidió no ir a su funeral.
Durante la Segunda Guerra Mundial, Bowlby estableció intensas relaciones de apego con un grupo de profesionales de la Clínica Tavistock con quienes trabajó. A pesar de su brutal destructividad, la guerra le proporcionó una profunda experiencia de amistad y apego con los compañeros junto a quienes luchó. Este grupo Tavistock de aquellos años fue conocido como el ‘colegio invisible’.
Se le describió como una comunidad colegial, en la que todos los miembros colaboraron para maximizar la supervivencia durante la contienda, y para aprender modos efectivos de ayudar psicológicamente a una sociedad traumatizada. El grupo jugó un papel importante en la reorganización de la Clínica Tavistock después de la guerra. En una entrevista a la edad de 70, Bowlby recordó este periodo con afecto:
“Éramos un grupo unido; la Clínica Tavistock nos sirvió de ancla. Teníamos claro que era importante aunar la experiencia de los que habían trabajado en la Tavistock antes de la guerra con la de aquellos de nosotros que no habíamos estado en la Tavistock, pero que ahora formábamos parte del grupo.
Queríamos desarrollar iniciativas que fuesen útiles para una renovada Tavistock de posguerra” (citado en Van Dijken, 1998, p. 130).
Además de Bowlby, el grupo incluía entre otros a John Rees, Ronald Hargreaves, Wilfred Bion, John Rickman, Jock Sutherland, Harold Bridger, Eric Trist y Henry Dicks. Todos ellos defendieron los principios democráticos de la justicia social, la igualdad de oportunidades y el apoyo a los más vulnerables. Estos principios contribuyeron a la creación de una “nueva psiquiatría dinámica y social” (Dicks, 1970, p. 115).
La Clínica Tavistock se convirtió en la base profesional de Bowlby desde 1940 hasta su muerte en 1990. En 1946, en competición con Donald Winnicott, Bowlby fue nombrado director del Departamento de Niños. Enseguida lo rebautizó como ‘Departamento de Niños y Padres’, para dejar claro que no se puede estudiar al niño de manera aislada, sino como parte de una constelación de figuras de apego a su alrededor. Hay un apego primario con los padres que se va extendiendo al grupo familiar, a maestros y amigos, y a otros grupos como la escuela o el colegio. En circunstancias óptimas, el niño adquiere un sentimiento de pertenencia al grupo, a la comunidad.
En su departamento de la Clínica Tavistock, Bowlby utilizó su autoridad y su estatus de modo creativo. En 1946, estableció una Unidad de Investigación sobre los efectos de la separación en la infancia. Este grupo de colegas comprometidos jugó un papel importante en la validación de las hipótesis de Bowlby sobre el apego humano. Aquí trabajó Mary Ainsworth, que contribuyó ampliamente al desarrollo de la teoría del apego y propuso el concepto de ‘base segura’. Sin embargo, a medida que Bowlby iba desarrollando su pensamiento independiente, sus colegas de la Sociedad Psicoanalítica Británica (sobre todo los kleinianos), no le permitieron tener influencia política.
En 1944, el año de la dimisión de Edward Glover, el grupo grande dicha sociedad psicoanalítica se había escindido. Se constituyeron tres subgrupos: el freudiano, el kleiniano, y el independiente, al que perteneció Bowlby.
Este último grupo se nutrió de la escuela de psicoanálisis húngara, particularmente de Sandor Ferenczi (1932), quien postuló que la sociabilidad humana, el ansia de compañía, la necesidad de amar y de ser amado, y de relacionarse armónicamente, son pulsiones tan primarias como la sexualidad misma. Estas ideas inspiraron en primera instancia al psicoanalista escocés Ian Suttie, que tuvo una gran influencia en la Clínica Tavistock de la preguerra y es considerado como predecesor del grupo independiente del psicoanálisis británico, en el que dejó una huella substancial.
En su libro ‘Los orígenes del amor y del odio’, Suttie (1935) destacó que el anhelo del niño por la madre es un instinto de supervivencia, dado que una de las principales funciones maternales es la de protección. Para Suttie, el odio no es algo innato o un instinto independiente, sino una reacción ante el miedo o amenaza de perder el amor maternal. Muchos de sus conceptos son similares a las ideas y formulaciones que Bowlby desarrolló más tarde. Pero aún quedaba un largo camino por recorrer.
En los años posteriores a la prematura muerte de Suttie (a los 46 años), otros psicoanalistas del grupo independiente aportaron sus propias observaciones de la interacción entre la madre y el niño. Dentro de este grupo, cabe destacar a Michael Balint, Ronald Fairbairn, Donald Winnicott y Harry Guntrip, con quienes Bowlby tuvo una estrecha relación. Estos autores se fueron distanciando progresivamente de los puntos de vista freudianos y kleinianos sobre el desarrollo infantil. Incluso Anna Freud evolucionó y dejó atrás el énfasis de su padre en los impulsos libidinales, para concentrarse en la provisión más directa de los cuidados maternales.
En Estados Unidos, Bowlby mantuvo un diálogo intelectual con un grupo de psicoanalistas relacionales como Margaret Ribble, René Spitz, Teresa Benedeck, Erik Erikson y Harry Stack Sullivan. Este último, hijo de emigrantes irlandeses, afirmó que los bebés nacen con una necesidad primaria de cercanía con la madre y de otras relaciones humanas: básicamente, un instinto social (Sullivan, 1953). Además, introdujo el término ‘significant other’ (que puede ser traducido como una importante figura de apego), concibió al ser humano como parte de una constelación de relaciones, y estudió la mente como un fenómeno grupal.
En resumen, la idea del apego se había estado gestando durante mucho tiempo. Pero nadie, con anterioridad a Bowlby, supo plasmar algo tan básico y obvio en una teoría sólidamente construida y validada científicamente. ¿Cómo pudo conseguirlo?
Indudablemente, Bowlby se benefició en gran medida del pensamiento de colegas que pertenecían a los grupos menos dogmáticos del psicoanálisis. También se benefició de su colaboración con grupos de profesionales pertenecientes a otras disciplinas (como la psicología del desarrollo, la biología evolutiva, la etología y la cibernética). Entre 1953 y 1956, tomó parte activa en un grupo de estudio formado por expertos de renombre mundial sobre ‘La psicobiología del niño’. Estos científicos se reunieron mensualmente en la sede de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra. El grupo estaba integrado por Ludwig von Bertalanffy, Julian Huxley, Erik Erikson, Jean Piaget, Margaret Mead, Konrad Lorenz, James Tanner y Barbel Inhelder, entre otros.
Con vistas a ahondar en los hallazgos del grupo de la OMS, Bowlby creó en 1954 un seminario multidisciplinar que incluyó al prestigioso etólogo Robert Hinde. Este nuevo grupo se reunió en la Clínica Tavistock con frecuencia semanal (Ezquerro, 2017b). Como fruto de este trabajo de grupo continuado, Bowlby decidió dar un paso al frente y presentó en público los conceptos precursores de su teoría del apego: ‘The nature of the child’s tie to his mother’ (La naturaleza del vínculo materno-infantil). Esto tuvo lugar en una reunión científica organizada por la Sociedad Psicoanalítica Británica, el 19 de junio de 1957.
Bowlby dejó claro que el apego es un sistema de doble recorrido que incluye estímulos y respuestas que se influyen mutuamente, tanto a nivel externo como intra-psíquico. El componente psicológico fue una parte importante de su presentación sobre el concepto del apego. Bowlby (1958, p. 371) reconoció que el término había sido utilizado por Freud y otros autores pero, en contraste con ellos, dio al apego un estatus primario emancipado de otros instintos:
“El apego y el desapego psicológicos deben ser considerados como funciones en su propio derecho, separadas de la satisfacción de las necesidades fisiológicas… Estas funciones son independientes de las necesidades de placer sensual y de alimento”.
Bowlby fue ‘excomulgado’ de la Sociedad Psicoanalítica Británica, grupo al que se sentía muy apegado. Anna Freud mantuvo una distancia cautelosa respecto a sus planteamientos teóricos. Sin embargo, apeló al sentido común para que no se rompiera su vínculo con el grupo, afirmando que Bowlby era una persona muy valiosa y que el psicoanálisis no debería perderlo. Bowlby continuó siendo miembro de la Sociedad Psicoanalítica Británica hasta su muerte, pero su sentido de apego con este grupo se vio seriamente afectado y tuvo necesidad de establecer apegos con otros grupos.
Con el ánimo de respirar aire fresco y de que no se acrecentara el conflicto, Bowlby decidió tomarse un año sabático. Fue el curso académico 1957-1958, durante el que trabajó en el Centro de Estudios Avanzados en las Ciencias del Comportamiento (CASBS) en Palo Alto, California.
Allí, Bowlby escribió otros dos trabajos: ‘La ansiedad de separación’ (Bowlby, 1960a) y ‘La aflicción y el duelo en la infancia’ (Bowlby, 1960, b). Estos trabajos, junto al que había presentado en junio de 1957 sobre ‘La naturaleza del vínculo materno-infantil’, constituyeron el embrión de los tres volúmenes de su teoría del apego, que fue en gran medida un logro cimentado en su constancia en el trabajo grupal.
Al regresar a Londres después de su año sabático, y con vistas a reunir la mayor evidencia posible para validar su incipiente teoría del apego, Bowlby creó un nuevo grupo multidisciplinar, inspirado en los métodos de trabajo del grupo de estudio de la OMS. El nuevo grupo se reunió regularmente en la Clínica Tavistock de 1959 a 1965. Contó con un distinguido grupo de científicos, psicólogos, etólogos, investigadores y clínicos como Mary Ainsworth, Anthony Ambrose, Jack Gewirtz, Harry Harlow, Robert Hinde, Thelma Rowell, Harriet Rheingold, Rudolf Schaffer, Theodore Schneirla, Peter Wolff, Heinz Prechtl y otros.
Una vez más, el trabajo de grupo fue fundamental para que Bowlby (1969, 1973, 1980) desarrollara su creatividad. Durante los próximos 15 años, escribió su trilogía sobre ‘El apego y la pérdida’. Para completarla, Bowlby reunió más de 50 años de estudio, investigación, práctica clínica y múltiples colaboraciones. El primer volumen, ‘Apego’, fue publicado en 1969; el segundo volumen, ‘Separación: ansiedad e ira’ en 1973; y el tercer volumen, ‘Pérdida: tristeza y depresión’, en 1980.
Bowlby (1969, pp. 179-180) destacó que todos los instintos, incluyendo el apego, han surgido y se han preservado a través del proceso de selección natural. De este modo, conceptualizó el apego como un elemento esencial para nuestra sociabilidad, grupalidad y supervivencia:
“La conducta de apego es considerada como una clase de comportamiento social… Los sistemas de comportamiento de apego se desarrollan en el niño como resultado de su adaptabilidad evolutiva en la interacción con su entorno… El ser alimentado tan sólo juega una pequeña parte en el desarrollo del apego”.
Sobre el apego al grupo, Bowlby (1969, p. 207) escribió lo siguiente:
“Durante la adolescencia y la vida adulta buena parte de la conducta de apego se dirige comúnmente, no sólo a personas ajenas a la familia, sino también hacia grupos e instituciones aparte de la familia.
La escuela, la universidad, un grupo de trabajo, un grupo religioso o un grupo político pueden llegar a constituir para muchos una figura de apego subordinada, y para algunos una figura de apego primaria.
En tales casos, parece probable que el desarrollo del apego al grupo esté mediado, al menos en un principio, por el apego a una persona que ocupa una posición destacada dentro del grupo”.
El poder del apego al grupo en situaciones límite:
Habitualmente, el niño comienza su historia de apego con la madre (o figura materna), el padre y el grupo familiar. En función de las primeras experiencias de apego con figuras cercanas, cada individuo va desarrollando la capacidad de formar apegos con otros grupos, sean de carácter escolar, deportivo, laboral, religioso, terapéutico, social o político. Pero hay circunstancias en las que el peligro o la amenaza a la supervivencia es de tal calibre que el grupo se convierte en la única posibilidad de apego.
En su autobiografía ‘El largo camino hacia la libertad’, Nelson Mandela (1994) confesó que no habría podido sobrevivir durante 27 años en prisión si no hubiese pertenecido a un grupo de compañeros, que luchaban juntos contra el ‘apartheid’. El grupo le hizo más fuerte y resuelto a seguir luchando por la libertad. Para una persona sola habría sido extremadamente difícil, si no imposible, resistir la supresión política y personal a la que estaban siendo sometidos.
A pesar de las pésimas condiciones de la cárcel, los miembros del grupo de Mandela se apoyaron unos a otros; compartieron cada noticia, preocupación o descubrimiento. Aunque no todos tenían la misma capacidad de resistir, en este grupo los más fuertes cuidaron de los más débiles. El apego al grupo fue clave para la supervivencia de todos.
En 1987, Bowlby me ayudó a crear y desarrollar un programa de psicoterapia de grupo para niños institucionalizados que habían sufrido abusos, abandono y otras experiencias traumáticas. Me dijo que el apego que algunos niños establecen con sus hermanos y sus compañeros, en un grupo paritario, puede ayudar a compensar las consecuencias negativas de las experiencias traumáticas y la ausencia de figuras de apego primario.
De hecho, en una de nuestras sesiones de supervisión, me dijo que el apego al grupo puede ser esencial para la supervivencia en circunstancias extremas. Para ilustrarlo, me recomendó un artículo extraordinario de Anna Freud, a quien apreciaba y con quien siempre se mantuvo en buenos términos. El artículo, titulado ‘Un experimento de educación grupal’ (Freud & Dann, 1951), es un relato espeluznante sobre la tragedia de un grupo de seis niños judíos (tres niños y tres niñas) sobrevivientes del holocausto.
Estos niños nacieron entre diciembre de 1941 y octubre de 1942. Todos ellos quedaron huérfanos durante el primer año de sus vidas, cuando sus padres fueron asesinados por los nazis en las cámaras de gas. Los seis niños pasaron más de dos años juntos en el campo de concentración de Tereszin, conocido como de tránsito hacia la muerte.
Estos niños habían llegado a Tereszin por separado, cada uno a las pocas semanas de la muerte de sus padres. Allí fueron puestos juntos y así permanecieron hasta ser liberados por los rusos en la primavera de 1945. Fueron encontrados en situación agónica. Los rusos los trasladaron a un castillo checo donde, sin ser separados unos de otros, recibieron cuidados especiales hasta su llegada a Inglaterra en agosto de 1945. Los niños pasaron dos meses en Windermere, mientras se decidía su futuro.
El plan original era que los seis niños fuesen criados en un orfanato en los Estados Unidos. Pero el plan cambió y los estadounidenses proporcionaron fondos para costear un programa de rehabilitación terapéutica en Inglaterra, durante un año. En octubre de 1945, las autoridades inglesas consiguieron para este proyecto el alquiler de una casa de campo, ubicada en un entorno tranquilo y silencioso, cerca de un bosque llamado ‘Bulldogs Bank’, en West Hoathly (Sussex), a unos 100 kilómetros de Londres.
Anna Freud fue designada para dirigir el proyecto y llevó con ella a buena parte del personal que trabajaba en su clínica infantil de Hampstead, en el Noroeste de Londres. Inicialmente, los niños se mostraron muy hipersensibles, inquietos, agresivos y difíciles de manejar. Destruían los juguetes y respondían con fría indiferencia, incluso con hostilidad activa, a los intentos de los adultos de ofrecerles afecto y cuidados.
Resultó imposible tratarlos individualmente. Se comportaban como un grupo de compañeros muy compacto que se mantuvo unido en todo momento. Cada uno de ellos demostraba con su comportamiento tener una fuerte necesidad de aferrarse al grupo:
“Los sentimientos positivos de los niños se manifestaban exclusivamente hacia miembros de su propio grupo. Era evidente que sentían una profunda preocupación los unos por los otros, y no parecían preocuparse por nadie más ni por ninguna otra cosa. No tenían otro deseo que estar juntos y se enojaban mucho cuando se les separaba del grupo, aunque fuera por un breve instante.
Ningún niño aceptaba permanecer en el piso de arriba mientras los otros estaban en el piso de abajo, o viceversa, y ningún niño quería ir a caminar sin los demás. En ese tipo de situaciones, el niño separado del grupo preguntaba constantemente por los otros niños mientras que todos en el grupo preguntaban sin cesar por el niño ausente” (Freud & Dann, 1951, p. 131).
Los terapeutas y cuidadores estaban sorprendidos por este comportamiento y tomaron notas regulares del mismo en un diario de trabajo, supervisado por Anna Freud. Como ejemplo adicional sobre la naturaleza de las relaciones de estos niños, entre ellos mismos, escribieron lo siguiente:
“El apego que mostraban los niños entre sí era completamente inusual y se vio confirmada por la ausencia casi total de celos, rivalidades, envidias y competiciones entre ellos, algo que normalmente suele aparecer entre hermanos y hermanas o entre niños que forman parte de un grupo de contemporáneos y que provienen de familias normales.
No hubo necesidad de instarles a que se respetaran unos a otros y a que aprendiesen a ‘turnarse’; lo hacían espontáneamente…” (Freud & Dann, 1951, pp. 133-134).
Sin embargo, hubo algún comportamiento observable que se desvió de ese patrón ‘armónico’. Por ejemplo, la discriminación de una de las niñas, por parte de las otras dos niñas. Resulta que la niña discriminada no había podido comenzar el programa terapéutico con el resto del grupo por culpa de una infección.
En algún momento a mediados de 1946, casi nueve meses después de iniciado el programa terapéutico, otra de las niñas comenzó a expresar sentimientos de envidia y de celos. Pero este tipo de comportamiento fue una excepción. En concreto, esta niña era la única persona del grupo que había tenido una breve relación de apego con una figura materna adulta, con anterioridad de su traslado al campo de concentración de Tereszin.
Durante las comidas, los niños se mostraban más interesados en que los otros niños comiesen que en su propia comida. Siempre insistían en que todos recibiesen los mismos alimentos. En los tres primeros meses (de octubre a diciembre de 1945), no hubo incidentes de enfrentamientos o de peleas de carácter físico entre los niños. Sí hubo algunas discusiones verbales entre ellos, ocasionalmente con algún insulto. Si uno de los cuidadores trataba de intervenir, el grupo se unía y todos los niños se enfrentaban hacia el cuidador y le gritaban.
Por otro lado, si los adultos intentaban ponerles límites o sujetarles en alguna excursión, para mantener su seguridad (por ejemplo, caso de tener que cruzar alguna carretera), se volvían muy agresivos contra ellos y a veces los golpeaban para que los dejasen sueltos.
En la primavera de 1946, después de las discusiones verbales, hubo alguna pelea física aislada entre los propios niños, algo que no es inusual a esa edad. A partir de julio 1946, las expresiones de agresividad física y verbal hacia los cuidadores se redujeron mucho.
En las etapas iniciales, los niños percibían a los adultos que los cuidaban como extraños e intentaban evitarlos. No exhibían con ellos los usuales comportamientos de apego que suelen desplegarse en la infancia. Esto contrastaba fuertemente con la conducta habitual que los niños de su edad tienden a mostrar. En el otoño de 1946, hubo un cambio significativo: estos huérfanos comenzaron a tratar al personal de manera similar a cómo ellos, los propios niños, se trataban entre sí. Comenzaron a pedir a los adultos que se turnasen en sus actividades y que tuviesen raciones alimenticias equivalentes a las que ellos tenían.
Este cambio indicó que los niños empezaban ahora a ‘incluir’ al personal como parte del grupo y tenían la expectativa de que respetaran sus reglas. Ciertamente, los adultos ya no eran vistos como enemigos o forasteros, y los niños comenzaron a establecer cierto vínculo afectivo con ellos. Sin embargo, durante el tiempo restante del proyecto terapéutico, estos lazos de los niños con los adultos de ninguna manera alcanzaron la intensidad de los vínculos que los niños tenían entre ellos mismos.
Estos huérfanos habían sido severamente privados del desarrollo social temprano que habitualmente tiene sus orígenes en los apegos a la madre y al padre. Se presentaron con un perfil muy inusual y desigual. Por un lado, todos ellos eran emocionalmente y conductualmente inmaduros y perturbados. Por otro lado, mostraban cualidades que normalmente aparecen a una edad más avanzada, como la empatía, el sentimiento de justicia y la preocupación por los demás.
El comienzo de este proyecto terapéutico fue muy difícil. En las primeras etapas, los niños no utilizaron los juguetes que les ofrecían sus cuidadores, ni ningún otro material lúdico. En cambio, dañaron muebles, destruyeron juguetes y mostraron gran hostilidad hacia los adultos. Los cuidadores y los terapeutas fueron pacientes, comprensivos y consistentemente atentos.
Esa dinámica fue útil y, junto con el apoyo del grupo paritario y la quietud del entorno, contribuyó al desarrollo de un clima emocional propicio para ir superando gradualmente el horrible trauma que les había llevado hasta allí. Poco a poco, los niños empezaron a usar muñecos de peluche, a jugar con la arena y, a medida que se iban interesando más en el mundo de los adultos, también adquirieron un apetito por la lectura y la escritura.
Hacia el final del proyecto, el comportamiento y las emociones de los niños fueron más acordes con lo que normalmente se considera apropiado para su edad. La continuidad del apego al grupo, el entorno favorable y la calidad de la atención del personal permitieron a estos huérfanos formasen nuevos apegos, menos ansiosos, y encontrar una senda de desarrollo más equilibrado. El ritmo de su progreso se aceleró. Recuperaron la capacidad de aprender y nivelaron en gran medida su desarrollo psicosocial, que hasta entonces había sido muy irregular.
Estos niños mostraron que, cuando la supervivencia está en juego, el grupo se puede percibir como más fuerte, más sabio y más capaz de lidiar con el mundo, como una base segura. Para estos niños el apego al grupo los salvó de la muerte psíquica. En el grupo paritario desarrollaron una capacidad de cuidado mutuo y de protección psicológica. A diferencia de otros casos de privación severa, estos huérfanos de Tereszin no se volvieron deficientes, ni delincuentes, ni psicóticos. Se agarraron a lo único que les quedaba disponible para sobrevivir. El grupo fue su tabla de salvación.
Conclusión
La teoría del apego nació gracias al trabajo grupal continuado de Bowlby durante toda su vida profesional. Entre sus premisas fundamentales cabe destacar que el instinto de apego es la base de nuestra sociabilidad y grupalidad, y que el apego al grupo es esencial para sobrevivir y crecer como personas.
Los seres humanos tienen distintas capacidades y responden de manera diferente a situaciones extremas. En circunstancias excepcionales, es posible que el apego a un grupo paritario pueda establecerse en ausencia de relaciones de apego previas con padres o con otros adultos, como una estrategia desesperada de supervivencia.
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CUIDADO Y DESPROTECCION DE LOS PROFESIONALES Y EQUIPOS SOCIOSANITARIOS

CUIDADO Y DESPROTECCIÓN DE LOS PROFESIONALES Y EQUIPOS SOCIOSANITARIOS
(¿Todavía no usáis herramientas de protección en este trabajo de alto riesgo?)
GABRIEL ROLDÁN INTXUSTA
Psicólogo y Psicoterapeuta

Resumen
Estamos dedicados a atender y cuidar de otros, pero: ¿nos cuidamos nosotros en el trabajo? ¿Somos conscientes que podemos enfermar? En el texto se explorarán aspectos que tienen que ver con el desgaste y la perdida de potencialidades profesionales de los equipos sociosanitarios y propuestas para el cuidado de uno mismo y de los equipos.
Porque cuidarse y a quien corresponde la responsabilidad.
Una queja constante de los profesionales dedicados a la atención de cuidar, curar o enseñar es ¿Quién me cuida a mí?
En el trabajo la angustia, la urgencia, impotencia y el sufrimiento van a ser elementos emergentes cotidianos, que van a ir afectando a las personas que las atienden, y lo mismo, que en otros lugares de trabajo hay protocolos y medidas de seguridad para los trabajadores ante las situaciones de riesgo, en los centros deben desarrollarse mecanismos de prevención y protección que permitan reconocer en las personas y los equipos el deterioro de la salud física y mental.
La propuesta que desarrollaré en este texto es que los cuidados de los equipos deben ser responsabilidad de las instituciones en las que estas desarrollan el trabajo, brindándoles los instrumentos necesarios para el apoyo psico-emocional que necesiten y que favorezcan el desarrollo teórico-técnico y los adecuados espacios de ventilación, formación y supervisión para que los profesionales puedan realizar su tarea.
Pero también los propios trabajadores deben asumir la co-responsabilidad para promover el esclarecimiento y elaboración de las complejas tareas que desarrollan y el cuidado de las relaciones en los equipos, con la institución y los usuarios. (Barenblit, Diez 1997). Ser adulto implica hacerse cargo de uno mismo, aunque en nuestra fantasía siempre añoramos a que sea otro el que se haga cargo de nuestras necesidades y cuidados.
En las instituciones se asiste a pacientes con carencias en todos los aspectos, especialmente en el terreno afectivo relacional y los vínculos se verán afectados constantemente; este hecho dificulta tanto la relación en el campo terapéutico y educativo como en las actividades de rehabilitación y reinserción social.
La relación asistencial debe basarse en el respeto mutuo. Las decisiones deben ser voluntarias, y el camino a seguir debe consensuarse una y otra vez con el paciente. Esto en apariencia sencillo es de una complejidad enorme y no es fácil recomponerse emocionalmente de las adversidades, la frustración y la impotencia; en ocasiones, al borde de la vida y la muerte que suceden al usuario. Todo esto atraviesa al profesional pudiendo llegar a perder los papeles.
Las crisis aparecen constantemente y parte del trabajo consiste en abordarlas. Estos elementos emergentes son una oportunidad para favorecer los cambios y aprender de la experiencia; pero también comporta un desgaste en los equipos que necesitan de cuidado y apoyo para poder hacer su tarea sin caer en el desanimo o agotamiento.
Para García Badaracco, (1990) el trabajador dentro de la Institución, se ve obligado a recorrer uno de tres caminos posibles:
1) Al no poder tolerar la situación, tal como la está viviendo, tiene que tomar distancia, alejándose de los pacientes y de la participación. Si se trata de un enfermero puede poner distancia tornándose más represivo y puede desarrollar una tendencia a recluirse en el sector de enfermería. El médico puede también poner distancia emocional tornándose más “intelectual”, recurriendo cada vez más a utilizar defensas rígidas y desarrollando una tendencia a aumentar el uso de la medicación psiquiátrica.
2) La segunda posibilidad es enfermarse, contraidentificándose con los pacientes, reclamando igual atención y haciendo responsable muchas veces a la Institución por haberle enfermado.
3) La tercera posibilidad es la de hacer un proceso de crecimiento y desarrollo que tiene semejanza con el proceso terapéutico de los pacientes. Lo denominaremos cambios necesarios para capacitarse profesionalmente y desarrollar cada vez más recursos yoicos para poder enfrentar las ansiedades de los pacientes, lo que simultáneamente constituye un crecimiento psicológico de su sí mismo. El no poder hacer este proceso puede llevar a pensar que el paciente es incurable. Uno se aferra a la idea de que lo que ocurre no tiene nada que ver con uno mismo, pone una mayor distancia entre la salud y la enfermedad, se vuelve paranoide con la institución, se puede aliar con otras personas que tienden a hacer compartimentos estancos atrincherándose; esto puede suceder en todos los niveles del equipo.
El equipo de trabajo como herramienta principal en las instituciones
Un aspecto fundamental para unas relaciones sanas en los equipos es la comunicación y de que manera se coordina y se compartimenta la información entre los distintos miembros.
Los problemas propios de la convivencia se presentan en cualquier grupo de personas reunidas por ende en cualquier institución. En las instituciones clínico-asistenciales hay dos variables que inciden de forma determinante en los problemas de la convivencia: una depende de la mayor o menor coherencia que exista en el equipo terapéutico en cuanto a su filosofía y metodología de trabajo; y la otra variable es que el contacto cotidiano con los pacientes desgasta y pone en movimiento mecanismos transferenciales y contratransferenciales poderosos que permanentemente desafían al equipo para que pueda cumplir exitosamente su misión fundamental, esto es, conservar la actitud psicoterapéutica en beneficio de los pacientes.
Se construyen espacios formales de reunión y coordinación, pero suelen surgir resistencias para mantenerlos “por falta de tiempo “ante las constantes demandas de los pacientes y los requerimientos burocráticos de las instituciones. Una dinámica que tiende a reproducirse es que se atiende primero lo urgente, que suele ser casi todo, y suele quedar poco tiempo para lo importante. Disponer del tiempo para hablar de cómo esta afectando el trabajo cotidiano en los profesionales y sus relaciones interpersonales es una prioridad para mantener cohesionado a un equipo.
Dentro de la dinámica de la comunicación intragrupal, es importante, que los profesionales sepan tolerar las críticas y tengan una cierta humildad para aprender de los errores, lo cual a veces está reñido con el narcisismo de cada uno, que necesita además de reconocimiento y comentarios positivos. Si dentro de un equipo predomina la crítica en la comunicación, el miedo y el sentimiento paranoide aflora, y la confianza se resiente, creándose alianzas y subgrupos y el grupo tiende a fracturarse. Cuando no existe la seguridad para realizar críticas ni expresar reconocimientos, la incomunicación y el aislamiento se instala en el equipo, y la enfermedad invade el espacio de los profesionales.
El equipo precisa de medios y espacios de reunión y supervisión donde ventilar la angustia, reconocer las limitaciones y coordinar las acciones ,y si no los tienen, entonces se enfrentan a situaciones de impotencia, y se crean confrontaciones con el resto del equipo / os y los usuarios. Una pregunta frecuente en mi quehacer de supervisión es: ¿Cómo ayudar a los propios equipos a no verse superados por la incomunicación y la desconfianza?
Otra cuestión compleja en un equipo es armonizar las respuestas terapéuticas, entre distintos profesionales que aportan formaciones y titulaciones diferentes. Lo cual requiere de una meticulosa tarea de cooperación; así se podrán plasmar proyectos de intervenciones terapéuticas, y acciones efectivas desarrolladas por los distintos miembros en el que todos se sientan implicados.
Estas premisas implican la búsqueda de acuerdos que permitan encontrar consonancias entre la amplia diversidad de enfoques terapéuticos. Las distintas experiencias evidencian las dificultades en conseguir estos objetivos. Con frecuencia son motivo de fracturas y contradicciones en sus propósitos de confluir y potenciar en acciones complementarias, las intervenciones de varios profesionales, equipos y/o instituciones y hacen que se multipliquen las respuestas.
Un factor protector de primer orden ante el desgaste profesional es el sentimiento de “no estar solo ante el peligro”; pues es frecuente la sensación de inseguridad y fraccionamiento psíquico en aquellos equipos que están desestructurados. Cuando aumentan los conflictos dentro del equipo, y no se crean espacios que favorezcan la comunicación aumenta la desprotección y aparece como mecanismo de defensa que “cada uno vaya a lo suyo”, ante la desconfianza que generan los otros compañeros. En equipos fraccionados se dan a veces movimientos grupales en el sentido de librarse de las responsabilidades más difíciles o comprometidas; como por ejemplo, adjudicar la atención de los pacientes más molestos o difíciles, a los profesionales con menos experiencia.
El fraccionamiento de los equipos produce un efecto de retroalimentación en los pacientes de las instituciones con personas ingresadas, que se sienten con temor y desprotegidos, lo cual determina un aumento de las transgresiones de las normas y actos de violencia (robos, agresiones,); así como un aumento de las descompensaciones. Los pacientes demandan inconscientemente que los miembros del equipo arreglen sus asuntos entre ellos o con la institución, para no estar secuestrados emocionalmente en su malestar, y se pongan a la tarea de hacerles caso de verdad, y estén atentos a sus necesidades brindándoles escucha, apoyo y seguridad. A veces ocurre como con los niños pequeños que cuando los padres tienen dificultades y falta comunicación entre ellos, lloran, se ponen pesados y realizan actos para llamar su atención.
La convivencia grupal dentro de las instituciones reaviva los fantasmas internalizados de todos sus participantes –abandono, competencia, rivalidad, envidia, poder, agresión, culpa, por citar algunos.- y en ocasiones se dan situaciones de abuso de poder o maltrato del equipo (o algunos de sus miembros) frente a los pacientes, en parte como respuesta a los sentimientos de inseguridad. Tales sentimientos, en gran medida, pueden superarse mediante un largo proceso de formación continuado y de supervisión (Roldán, 2001).Los problemas se acrecientan cuando no se puede contemplar la situación interna, se delega la responsabilidad de lo que este sucediendo y se pone la solución fuera .Por ejemplo a veces se demanda un guarda de seguridad en algunos centros para protegerse de la violencia de los pacientes a los profesionales , sin poder analizar y ver que está generando el sentimiento de miedo e inseguridad de los profesionales y hacerse cargo además de la hostilidad y agresividad de los profesionales hacia los pacientes.
En la practica la percepción de seguridad tiene que ver en primer lugar, con las buenas relaciones en el equipo, y con el sentirse apoyado y respetado por el resto de los compañeros.
La percepción de apoyo entre los miembros de los equipos tiene fuertes elementos inconscientes, y las situaciones de gran tensión y de violencia crean un stress y un desgaste .En un servicio de atención se percibe cuando se da una situación peligrosa con un usuario y se nota la tensión. Son situaciones que se captan emocionalmente sin necesidad de hablarlo y la cobertura y apoyo del equipo al profesional expuesto a una situación de violencia es imprescindible. Por ejemplo en un trabajo de supervisión en un centro de atención ambulatoria una administrativa relata que sufrió una agresión por parte de la pareja de un paciente “la conocía era conflictiva y no me sorprendió que me agrediese con el bolso y me amenazase por no atender con urgencia sus demandas. Lo que de verdad me dolió, es que mientras todo esto sucedía, y en la escena fuese subiendo el tono de las voces de los usuarios, algunos compañeros abriesen las puertas de sus despachos, y no hiciesen otra cosa que volverlas a cerrar”.
Es importante la selección de personal para un funcionamiento adecuado de un equipo. Será necesario entonces seleccionar el personal en función, no solamente de su capacitación profesional académica, sino también del nivel de madurez alcanzado en su desarrollo psicoemocional.
No son adecuadas personas con poca capacidad de empatía que tengan dificultad en ponerse en el lugar del otro o que tengan dificultad de controlar sus impulsos ante circunstancias estresantes.
Factores favorecedores de conflictos con los usuarios son: los prejuicios, que por desgracia es bastante frecuente al pasarnos la información o desinformación de unos servicios a otros sobre todo con personas especialmente conflictivas .No escuchar; no tener en cuenta características de la relación interpersonal como la transferencia y la contratransferencia; el estrés; la desmotivación y no poder reconocer los signos precursores de la escalada de violencia (como por ejemplo el lenguaje no verbal), evitando que se produzcan situaciones de abuso de confianza .Es primordial no perder el autocontrol en las situaciones conflictivas ,manteniendo la calma, hablando en un tono de voz suave y con seguridad.
Ayuda bastante a evitar los conflictos el favorecer la expresión del malestar y la agresividad en las instituciones (no solo las reclamaciones), que permitan “sacar la mala leche de los usuarios pero además también de los trabajadores” creando espacios para el vaciaje emocional porque sino se hablan se actúan. También ayuda a disminuir la agresividad y la rabia que toda relación asistencial conlleva la negociación de los contratos terapéuticos para que la persona se sienta individualizada.
Otro punto importante se refiere a la dirección del centro. Una pregunta es ver si hay una dirección adecuada que cuide y ordene. Para Aron y Llanos ( 2004),el jefe que promueve ambientes protectores es aquel que demuestra preocupación por las necesidades de los profesionales; provee los recursos necesarios para realizar bien el trabajo; es sensible y flexible en relación a temas familiares; es capaz de reconocer los aspectos positivos y demuestra confianza en el profesional, se interesa activamente en su trabajo; defiende la posición de los profesionales ante la institución , comunica claramente sus expectativas; adecua las tareas a cada profesional; es emocionalmente estable (calmado, buen humor); entrega ayuda técnica cuando se necesita; está disponible; es abierto y honesto, los profesionales confían en él o ella Probablemente es pedir mucho.
Los/as directivos/as en muchos casos se encuentran en un “sándwich” entre los requerimientos institucionales y políticos, y las demandas de sus compañeros trabajadores, en un espacio difícil acompañado de la soledad. Necesitan apoyo y orientación y espacios de vaciaje emocional propios para no tener que atrincherarse detrás de montañas de papeles a rellenar y caras largas que tolerar. A mi modo de ver una comunicación abierta y flexible y un cuidado de la dirección es un buen antídoto para la arteriosclerosis institucional.
Para Kenberg (1996) es importante prevenir el fenómeno de la “paranoiagenesis” frecuente en las instituciones, y para ello los dirigentes deberían reunir cinco características: 1) mucha inteligencia 2) honestidad personal e impermeabilidad a los procesos políticos 3) capacidad para establecer y mantener relaciones objétales profundas 4) un narcisismo sano 5) una actitud paranoide saludable, justificada y con capacidad de previsión en contraste con la ingenuidad.
También son muy importantes para hacer equipo los rituales de incorporación y de despedida de los profesionales. Una pregunta básica es ¿Cómo se acoge a los nuevos compañeros? .Hay que ver si se facilita la integración de los nuevos miembros al equipo, ayudándoles a entender la cultura grupal de la organización y permitiendo al resto de los profesionales hacer un espacio al recién llegado. Con los rituales de despedida, ya sea por partida voluntaria u obligada se facilita la elaboración de estas experiencias donde se han desarrollado vínculos intensos y contribuyen a mantener los climas laborales sanos.
Otros aspectos que tienen que ver con el desgaste y la pérdida de potencialidad de los profesionales.
Hay una incorporación de nuevas minorías étnicas como inmigrantes subsaharianos, magrebíes y latinoamericanos. Estamos abordando a personas con referentes culturales distintos, que pueden afectar al modo de entender las relaciones, la enfermedad y los valores. El respeto y una formación específica para atender a poblaciones de otras culturas son necesarios, incorporando mediadores interculturales de las culturas de origen cuando sea necesario, que faciliten la comprensión y el conocimiento de las diferencias en la atención a estas personas.
Otra demanda que ha aparecido con intensidad, sobretodo por su trascendencia en lo social es la atención a menores .Son instituciones relativamente nuevas que han trascendido a la opinión publica mas por la conflictiva de los usuarios que por su hacer profesional. Los equipos tienen una gran rotación de trabajadores por las difíciles condiciones de trabajo ante situaciones de gran contención y violencia, que generan mucho desgaste profesional .Hace falta paciencia institucional y dotar a los equipos jóvenes del apoyo suficiente , la formación y supervisión adecuadas.
De los pacientes que más dificultades presentan a los profesionales en drogodependencias y salud mental destacaría 3 estructuras:

Pacientes con transtornos límite de personalidad y con consumo de sustancias, con reiterados ingresos institucionales crean mucha impotencia en los equipos y nadie quiere tener .Presentan un largo recorrido como “consumidores crónicos de tratamientos” y van de centro en centro.
Personas con un transtorno depresivo grave o distimicas que presentan un riesgo de cometer un acto suicida, y que producen un intenso agobio a los intervinientes por la gran responsabilidad que comporta atenderlos al paciente y a los familiares.
Pacientes que han cometido actos violentos y que necesitan límites muy claros en la relación con normas claras y consensuadas. Falta tiempo y espacios de discusión para atender las diferentes percepciones de los profesionales de consensuar cuales van a ser las actuaciones por las continuas transgresiones a las normas, y crean conflictos en el grupo de pacientes por el “miedo a hablar” ante las amenazas.
Con todas las personas a las que se atiende es muy importante tener un diagnostico clínico operativo, que sea comprensible para todos los miembros del equipo. Que indague con el paciente y familiares la historia y las características de personalidad de cada sujeto y de pautas de cómo atenderlos, marque objetivos, estrategias de intervención y evalúe los resultados y oriente de cuales puedan ser los desencadenantes de las crisis y que hacer. Para ello es necesario seguir aprendiendo en las sesiones de estudio de casos, reuniones de equipo y supervisiones clínicas.

En algunos centros hay un desequilibrio entre la demanda y los recursos para una actuación adecuada; entendidos como recursos en primer lugar los propios profesionales de los centros; pero además los conocimientos científico-técnicos adecuados y el apoyo intrumental para la tarea. Los programas de calidad implantados los últimos años han aportado metodología y organización de los servicios, pero han restado tiempo a la atención directa de los usuarios y a la reflexión de aspectos menos formales de la relación profesional-usuario.
Hay un sentimiento bastante importante de frustración e impotencia ante la tarea, de los profesionales y los equipos que actúan en este campo, y que afrontan cotidianamente una peculiar práctica clínica, donde se hace especialmente difícil evaluar los éxitos y los fracasos. Las interrupciones reiteradas de los tratamientos, el incumplimiento de los acuerdos, los agravios a los encuadres terapéuticos, forman parte del panorama habitual. Para dar cuenta de ello se requiere no sólo de altas dosis de tolerancia y prudencia en la implementación de las intervenciones profesionales, sino también disponer de equipos interdisciplinarios sólidamente formados (Barenblit y alt 1997).
Este es un trabajo con fuerte elemento vocacional y la pregunta es cual es el refuerzo. Algunos de los interrogantes que surgen en los profesionales son: ¿Vale lo que hago?, ¿Lo estoy haciendo bien? ¿A quién le importa?
Con el paso del tiempo ha ocurrido un proceso de institucionalización de aquellos equipos dinámicos que iniciaron las instituciones de Salud Mental en España en los años 80 y que permitieron el logro de muchos aspectos positivos, como una mayor profesionalización de las intervenciones, un amplio repertorio de experiencias, mayores recursos y una consolidación de las estructuras, pero por el contrario, ha traído consigo una solidificación de la metodología de trabajo, el envejecimiento de los equipos y una burocratización de las tareas que impide en muchos casos, continuar con el proceso de cambio continuo; “dejar posiciones ya conocidas por otras más inciertas que suponen más riesgo” O´ Donnell (1974).
Para Garcia Badaracco (1990) es necesario poner mucha libido en la realización de la tarea. No se puede trabajar con la sensación de que uno tiene que dar permanentemente sin recibir nada. Se trata más bien de descubrir, reconocer y cultivar, los factores que contribuyen dentro de la tarea para la obtención de mayores gratificaciones y satisfacciones emocionales. El resultado terapéutico es posiblemente la fuente de gratificación más importante.
¿Cómo se hace todos los días, con respecto a la necesidad de gratificaciones adecuadas, para poder realimentar sanamente nuestras propias fuentes de libido necesaria para la tarea? Quizás esta realimentación hay que buscarla en el intercambio mismo con los pacientes y con los otros miembros del equipo, como un intercambio enriquecedor. Y también en el propio aprendizaje continuo de nuestro trabajo.
Bornout o desgaste emocional de los profesionales en el trabajo
Por desgracia, un fenómeno común a los equipos en las instituciones de ayuda es el síndrome de agotamiento o quemado (Majoor, 1986). Se caracteriza por un desgaste de la persona o por un agotamiento causado por la excesiva demanda de energías, de fortaleza o de recursos y puede ser causa de trastornos psicológicos graves, del abandono de la profesión o del campo de trabajo. Son habituales las bajas laborales atribuibles al stress y depresión que sin embargo tienen su origen en un desgaste emocional, o son posteriores a algún hecho traumático (agresión de un paciente por ejemplo).
Freudenberg define el burnout como “un estado de fatiga o frustración que aparece como resultado de la devoción a una causa, a un estilo de vida o a una relación que no produce las recompensas esperadas” (Freudenberg, (1974) No se trata de agotamiento por exceso de trabajo, es decir, no es algo que pueda curarse tomando unas vacaciones. No se trata sólo de cansancio, sino que es una especie de “erosión del espíritu”, que implica una pérdida de la fe en la empresa de ayudar a otros.
Aparecen señales como el sentimiento de fatiga, molestias físicas, dolores de cabeza, trastornos gastrointestinales, falta de sueño o dificultad en dormir, perdida de peso y respiración cortada (Freudinberger, 80). El proceso de una persona quemada sufre un cambio. Se irrita con facilidad y se va volviendo paranoica; toma muchos riesgos o se vuelve rígido como resultado del desgaste. Para una persona exhausta, el cambio resulta amenazador. Otros indicios de este fenómeno son el desarrollo de una actitud cínica, vagar por todas partes, gastar más tiempo y hacer menos trabajo.
En cuanto a la estructura institucional, se observa un aumento de las horas dedicadas a la reunión del personal y, con ello, la disminución del tiempo de contacto con pacientes, que es un factor terapéutico de primer orden (Kenberg, 1986), También se burocratizan las tareas y el proceso de atención.
El trabajo obliga al equipo a una continua situación de contacto con emergentes conflictivos. Las situaciones de crisis son un desgaste fuerte para los trabajadores que a larga deriva en una automatización de la estructura de relación paciente / equipo terapéutico y educativo que obliga a continuas revisiones. El trabajo puede hacer pensar al profesional que sus recursos están agotados, frustrándose y culpabilizando al paciente de su situación. Con el tiempo puede empeorarse toda su labor asistencial estableciéndose una dinámica asistencial patológica, en lo que se ha denominado “burnout syndrome”. Esto se manifiesta con expectativas críticas, negativas o fatalistas respecto a los resultados terapéuticos, ritualismo asistencial, activismo humanitario irracional y dinámica burocrática.
El desgaste se ve facilitado por dificultades originadas por los propios profesionales como deficiente formación, falta de interés y escasa motivación. Pueden aparecen actitudes poco adecuadas y nada receptivas como son actitudes pasivas, de inhibición, derivativa, paternalista y compasiva o represiva y de rechazo con desconfianza mutua. El burnout (cansancio emocional, pérdida de empatía, bajo rendimiento), se asocia también con baja satisfacción profesional, miedo a cometer errores, escasez de recursos extraprofesionales, menor preparación, junto con demandas y expectativas excesivas.
Una anécdota referida por un profesional de un Hospital Psiquiátrico ilustra el caso. A un profesional con burnout se le ha diagnosticado un trastorno depresivo que le impide ir a trabajar y está dispuesto a abandonar de modo brusco su trabajo. Se encuentra de baja laboral y después de varios meses de tratamiento es citado por un inspector de la mutua para evaluar su estado. Al referirle al inspector el lugar donde trabaja, le pregunta ¿Qué sucede en vuestra institución que venís tantos en la misma situación? Él le contesta. Es un lugar de trabajo muy abierto a exponernos emocionalmente al dolor de los otros; no tenemos muchos elementos de protección y encima hay varios trabajadores antiguos muy resistentes a realizar cambios.
Los tratamientos deben ser vistos, como un sistema de cambio continuo donde siempre es deseable la innovación y donde existe el peligro del “anclaje” del modelo por el cansancio del personal, así como por la necesidad de cumplir infinidad de respuestas dentro de un sistema amplio. La respuesta a la demanda de los usuarios vista como una problemática multicausal de factores físicos, psicológicos y sociales, debe darse desde un equipo multidisciplinar con roles muy definidos, preparación técnica suficiente y amplia autonomía administrativa que permita realizar los cambios adaptativos oportunos en cada momento. Además, es necesaria una supervisión a los miembros del equipo que ayude a rescatarlos de una forma de sufrimiento humano, que en la medida que no encuentre alivio, impregna de decepción y pesimismo a las instituciones desencadenando mecanismos defensivos intensos en pacientes, familiares y equipo que contribuyen a aumentar el malestar.
Cuidarse de uno mismo .Cuidado en el equipo y la institución
El cuidado es una responsabilidad personal de cada profesional y debe asumirlo como tal. Es muy importante la visualización de uno mismo como profesional de riesgo y el desarrollo de factores protectores.
Suele ser habitual en los profesionales dedicados a la atención un sentimiento de omnipotencia “puedo con todo”, mecanismos de defensa como la negación y puesta en el otro de la capacidad de enfermar. En ocasiones el miedo a no verse competente ante la complejidad de la psicopatología presente y las inseguridades a “no ser un buen profesional” pueden llevar a ocultar hechos traumáticos que puedan estar sucediéndole en el trabajo y no manifestar sentimientos como el miedo, la tensión o la inseguridad Esto es un dolor que se acumula y puede cronificarse hasta llegar a enfermar.
El trabajo en contacto directo nos lleva a desarrollar el concepto de riesgo que es el primer paso para el cuidado: reconocerse como profesionales y como equipos en riesgo y dedicar recursos al desarrollo de estrategias que permitan amortiguar el efecto nocivo y contaminante que tiene el trabajo.
Abordar este tema en profesionales de ayuda, que están permanentemente orientados hacia las necesidades de otros, supone un cambio para dirigir la mirada hacia uno mismo y hacia los grupos de trabajo, que son la herramienta fundamental en las relaciones de ayuda. La mayoría de los equipos e instrumentos de precisión no sólo tienen períodos de mantención periódica sino que están a cargo de personal técnico especializado que detecta el más mínimo error en su funcionamiento. Mientras más valiosas son las maquinarias, mayor es la inversión en su cuidado y mantención. A eso se refiere la responsabilidad por el autocuidado: exigir condiciones de trabajo que no impliquen ser tratados como profesionales desechables y que sean acordes a la delicada tarea encomendada (Arón y Llanos 2004).
Estrategias de autocuidado.
Si bien el compromiso emocional con que cada miembro de los equipos vive los acontecimientos no es el mismo, sabemos que consciente o inconscientemente las emociones nos llegan, nos penetran y actúan dentro de nosotros. Los mecanismos de defensa que todos utilizamos dependerán fundamentalmente de los recursos yoicos genuinos que cada uno haya podido desarrollar a lo largo de su vida.
– Registro oportuno y visibilización de los malestares y poder expresarlos libremente. Los seres humanos aprendemos a silenciar estas señales postergando la satisfacción de necesidades básicas o invisibilizando las fuentes de dolor y malestar. Una estrategia importante de autocuidado se refiere a recobrar la capacidad de registrar oportunamente los malestares. Una gran cantidad de los trastornos que se describen como consecuencia del burnout se relacionan con no haber registrado oportunamente fuente de estrés o malestar, acumulando tensiones por largos períodos de tiempo que desembocan en lesiones o enfermedades. Recuperar la capacidad de registrar los malestares, tanto los físicos como los psicológicos es uno de los requisitos fundamentales del autocuidado. Darse cuenta cuando debemos descansar, cuando tenemos hambre, cuando debemos ir al baño, cuando debemos atender los dolores por una posición incómoda y relajarnos. Del mismo modo, ser capaz de registrar las molestias psicológicas oportunamente, lo que se relaciona con estrategias adecuadas de abordaje de conflictos.
– Permitirnos compartir con otros los sentimientos de tristeza, cansancio y agotamiento. Sucede con frecuencia que los profesionales tenemos resistencias a la hora de reconocer ciertos aspectos como el miedo, la impotencia, la desazón. Algo que nos puede ocurrir a todos. Por ejemplo después de un episodio violento sobretodo si ha sobrevenido una agresión, el impacto es tremendo para la persona que ha intervenido pero también para el resto de miembros. Las situaciones dolorosas y prolongadas silenciadas tienden a producir un tremendo malestar que pueda manifestarse en bajas laborales por stress, depresión, somatizaciones… Uno de los aspectos más inhabilitantes de la actividad profesional es el miedo a revivir el dolor de la situación traumática.
-Hay que darse tiempo y ha veces pedir ayuda profesional para elaborar las situaciones traumáticas que necesiten de buscar una salida de alivio. Además las circunstancias de vida de cada persona puede estar sometida a factores estresantes o dolorosos. Una importante responsabilidad es el cuidado de la salud propia y es recomendable una psicoterapia o un trabajo de conocimiento personal.
– Una distancia adecuada en la relación de ayuda “ni demasiado cerca, ni demasiado lejos”. Un motivo de desgaste suele ser la sobreimplicación en la vida de los pacientes o la proyección de expectativas y objetivos poco accesibles para realizarlos que suelen verse frustrados con frecuencia. La distancia, entendida no cómo algo físico entre profesional-paciente, sino como algo relacionado con las responsabilidades, con los límites y el lugar que ocupa cada uno en la tarea. Se pueden establecer relaciones acogedoras con los usuarios y saber captar donde están los límites de la relación de ayuda (que responsabilidad corresponde a cada cual) y el respeto mutuo. Esto requiere como condición aceptar nuestras propias limitaciones y las de nuestros pacientes, sin que esto deba significar a priori un sentimiento de frustración; solamente admitir que nuestra actitud debe ser plástica y requiere una buena dosis de paciencia y tolerancia y que muchas veces será necesario modificar la rigidez de nuestros propios esquemas. Lo que Jorge Barudy llama plasticidad estructural es hacer uso del potencial que el organismo humano posee para encontrar respuestas adecuadas a los desafíos que se presentan en el vivir de cada día aceptando los límites estructurales de cada uno y cada situación lo que popularmente denominamos “no pedir peras al olmo”.
– Hay que tener en cuenta las transferencias y contransferencias entre profesionales y usuarios y la necesidad de espacios de vaciamiento y descompresión Se trata de compartir la pesada carga emocional del impacto que provocan contenidos muy fuertes en la persona que los escucha. Es frecuente que el impacto emocional de algunos eventos traumáticos sea tan fuerte que deje al profesional “atragantado”, pegado en esa situación, sin posibilidad de registrar o elaborar otros contenidos hasta que no se produzca el vaciamiento. El vaciamiento tiene un efecto de descompresión, que es necesaria para poder seguir trabajando.
– Necesidad de disponer de espacios personales de oxigenación, en que la persona pueda airearse, nutrirse, en actividades absolutamente alejadas de las temáticas de trabajo; como por ejemplo , caminar ,darse un baño , ir al cine, la lectura, la participación en grupos y otros.
– También hay que contemplar y fomentar el ejercicio físico. Las tensiones del trabajo se acumulan en el cuerpo y la rigidez pude producir dolores musculares, dificultades para conciliar el sueño y cefaleas que pueden aliviarse dedicando espacios periódicamente para el cuidado del cuerpo. El cuerpo no debe ser despreciado y el cuidado no se debe concentrar solo en la mente.
-Ubicación de la responsabilidad donde corresponde. Evitando auto-responsabilizarse en exceso y no culpar a otros de los errores. Es un ejercicio muy importante de observación personal al que hay que dedicar algún tiempo diario y suelo denominar “perdonarse la vida”. Los profesionales se enfrentan a decisiones importantes de las personas que atienden y cada caso y situación son únicos. Es básico saber reconocer los errores, permitírselo sin flagelarse y aprender de ellos para las nuevas situaciones que van a surgir en el trabajo diario, donde una y otra vez suceden dificultades y hay que tomar decisiones. Un requisito para un abordaje adecuado de resolución de conflictos, es lo que permite la reparación, especialmente cuando ha habido daño como consecuencia del manejo inadecuado de conflictos. Saber pedir disculpas cuando somos conscientes que hemos cometido un error es básico para el respeto de nosotros mismos y los demás y un elemento de salud mental importante.
-Seguir formándose de modo continuado, recibiendo formación en aquellas perspectivas teóricas que entregan destrezas instrumentales adecuadas para el tipo de trabajo. Recordemos que una fuente importante de desgaste profesional es la sensación de ineficiencia y de incompetencia.
Generar condiciones “cuidadosas” y protectoras para el trabajo dentro de lo equipos
Se refiere a crear y asegurar condiciones de trabajo que transmitan un mensaje de preocupación y cuidado de la institución por sus equipos de trabajo y las personas que los componen. Algunos de estos factores protectores se refieren a las condiciones mínimas de seguridad en relación al desempeño laboral, otras se refieren a los estilos de liderazgo y a los estilos de supervisión en los lugares de trabajo.
Hay también una co-responsabilidad de todos los miembros de un equipo para cuidarse uno a otros, “hoy por ti mañana por mí”. Muchos episodios del trabajo están expuestos a la vista de los otros, sean pacientes o miembros del equipo y cada intervención terapéutica, educativa o socio- terapéutica es única para el momento y la situación. La opinión franca y sincera de los compañeros es una de las mejores herramientas para nuestra salud mental. Que nos señalen lo que no vemos, o nos cuesta aceptar, y apoyarnos en las incertidumbres es un buen factor de clima laboral, de soporte emocional y de crecimiento personal.
El profesional debe tener una remuneración económica adecuada y sobre todo seguridad en el trabajo. Evitar la inestabilidad de los equipos y favorecer la cohesión.
Asegurar a los trabajadores las condiciones mínimas de resguardo de la integridad personal en su tarea por parte de las instituciones. Especialmente cuando se desempeñan en comunidades de alto riesgo social y con usuarios que pueden ser peligrosos.
Organizar espacios sistemáticos en que todo el equipo tenga la oportunidad de vaciar los contenidos más contaminantes. Hacen falta espacios dentro de las instituciones ya sean en reuniones técnicas, supervisiones de casos o sesiones clínicas que permitan no llevarse los problemas a casa; porque ni es adecuado y además vulnera el acuerdo de confidencialidad Este vaciamiento más estructurado permite además la comunicación de ideas y el compartir modelos conceptuales que aseguran un mejor afianzamiento de los equipos de trabajo.
Compartir la responsabilidad de las decisiones de riesgo que debe tomar cada miembro del equipo; por ejemplo en la exclusión de un paciente del tratamiento El desgaste que implica tomar la responsabilidad en este tipo de decisiones, sobre todo en aquellas que tienen alguna probabilidad de tener desenlaces de gran tensión, puede amortiguarse cuando es todo el equipo quien asume la responsabilidad por las consecuencias de la decisión.
Horario limitado de trabajo y tiempos adecuados para la recuperación. La disponibilidad en cuanto al teléfono móvil, correo electrónico y otras tecnologías fuera del horario de trabajo debe limitarse por cuanto muchas de las demandas laborales contienen angustia y urgencia que no permiten descansar adecuadamente.
Hay que cuidar la dependencia al trabajo. Nadie es imprescindible y debe fomentarse la autonomía dentro de la institución. En sistemas muy jerarquizados el líder o director esta sobrecargado y es necesario una delegación de responsabilidades.
Estilos de liderazgo democráticos. Los estilos de liderazgo autoritario y vertical aumentan la probabilidad de reproducir las dinámicas de abuso en el interior de los equipos y tiende a silenciar los conflictos actuando las situaciones de desprotección y violencia.
Criterios claros y consensuados entre todos y revisados periódicamente de los aspectos fundamentales del trabajo. El equipo debe tener una claridad sobre cómo actuar, no se puede transmitir el mensaje de que se está dispuesto a aguantar todo. Hay que situar las cosas, poniendo límites claros.
Crear espacios de distensión en el equipo que permita relacionarse en otras áreas y temas .Por ejemplo hacer una parada y tomarse un tiempo para una infusión, pudiendo distenderse de la presión y hablar de otras cosas que no sea de trabajo. Espacios lúdicos compartidos: comidas o cenas de equipo, regalos de navidad…
Retroalimentación de reconocimiento por parte de la dirección y la institución hacia los trabajadores. Con pequeños detalles y gestos se puede manifestar confianza, cariño y respeto y alientan en el desempeño de la tarea.
Permitir pedir ayuda oportuna a supervisores o consultores externos para elaborar los temas que dificultan el avance del equipo con estilos de supervisión protectores y fortalecedores de los propios recursos.
Espacios protegidos para la explicitación y resolución de los problemas surgidos en el interior de los equipos, desarrollando estrategias constructivas en las cuales puedan ventilarse los desacuerdos y desarrollo de destrezas de negociación, consenso y respeto de las diferencias.
Formación y capacitación permanente del personal dentro de la propia institución aprovechando el aprendizaje que se presentan en la vida diaria de la institución. Seminarios clínicos, talleres de capacitación en habilidades y técnicas.
Apoyo de la institución para la formación externa en áreas propias de cada profesional. También una formación específica según los casos; para reconocer las características del usuario y el modo de relacionarse ante situaciones concretas.
Crear espacios para pensar en lo que se está haciendo. Se dedica poco tiempo a ello, lo cual dificulta contextualizar y entender las situaciones que se están viviendo ayudando a buscar alternativas y promover los cambios oportunos.
Promocionar el estudio y la presentación de trabajos en congresos de investigación y de reflexión metodológica de la tarea que se va realizando tratando de aunar trabajo practico y marco teórico.
Favorecer las relaciones vinculares con otros profesionales de otros servicios y redes, mediante Jornadas, Seminarios, visitas a los centros que favorezcan los procesos de derivación de pacientes y complementación de actuaciones con otras instancias. Por ejemplo con el sistema judicial tan ajeno al mundo socio-sanitario con el que se comparte la responsabilidad de muchos casos.
Apoyo y supervisión a los profesionales que comienzan. El trabajo por la cantidad de estímulos continuos y el contacto directo con los pacientes supone un fuerte stress en las personas que se inician y es necesario cuidar y llevar la preparación del personal de forma progresiva, enseñando e informando, al mismo tiempo que se elimina la presión del trabajo diario. El personal encontrará respiro al estar en una situación de recibir más que dar durante todo el día.
Cuando existe personal voluntario, deben ser protegidos cuidadosamente y puestos en programas de preparación dotándoles del soporte emocional necesario para afrontar aspectos que les puedan descompensar en las relaciones con los usuarios.
En algunas instituciones se proponen trabajos rotativos con el objetivo de evitar el aburrimiento y la rutina. Un aspecto importante es como dar una salida laboral a personas que ya no están con la disposición anímica para seguir. Ayudar a desengancharse y ver que cuando el trabajo se convierte en sufrimiento se enferma y más que compensaciones hay que abrir una puerta que facilite la salida profesional.
Transmitir confianza y esperanza en lo que estamos haciendo Existe mucho dolor y desesperanza en algunos pacientes. Algunas personas se encuentran en situaciones límite y la relación que mantienen con los profesionales, aún distando de ser la ideal, es la mejor que pueden tolerar. Es una responsabilidad enorme sostener esa relación y la esperanza es un importante componente de la moral comunitaria.
Un modelo integral de cuidado institucional contempla la necesidad de una supervisión clínica y de equipo como herramienta de intervención. La supervisión esta en relación con la formación continuada y el cuidado de los equipos. Cada equipo necesita de su propio espacio y tiempo. La participación de un profesional externo a la institución que ayude a los equipos a reconocer los elementos conflictivos del trabajo y facilite la comunicación entre sus miembros, aportando un plus de experiencia no es una tarea fácil. Hace falta una sintonía entre supervisor, equipo y dirección y la construcción de una estructura adecuada a las necesidades de cada institución.
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TERAPIA GRUPO ANALÍTICA CON PACIENTES PSICÓTICOS

TERAPIA GRUPO ANALÍTICA CON PACIENTES PSICÓTICOS
MARIA CAÑETE   PSIQUIATRA, PSICOTERAPEUTA Y GRUPO ANALISTA
ARTURO EZQUERRO PSIQUIATRA, INSTITUTE OF GROUP ANALYSIS

RESUMEN
Este artículo describe unas ideas tanto, tanto clínicas como teóricas concernientes al tratamiento grupo-analítico de pacientes psicóticos, en el contexto de un Hospital de Día de frecuencia semanal, en un barrio multi-étnico y con un índice relativamente alto de pobreza, en el Este de Londres. Los siguientes ejemplos clínicos representan diferentes etapas en el desarrollo de la vida de uno de los grupos psicoterapéuticos dentro de este proyecto. Una de las dificultades que suelen presentar los pacientes psicóticos en un grupo de terapia es la desconfianza hacia los demás. A veces tratan de ignorar la misma existencia del grupo. Para ellos, paradójicamente, la ‘cronicidad’ les da una sensación de ’estabilidad’. Con frecuencia, esto hace que el proceso grupal parezca estancado. Una de las tareas cruciales del terapeuta es ayudar al grupo a transformar la situación de estancamiento en una de desarrollo. Podemos concluir que, a pesar de las dudas y temores iniciales, tanto los terapeutas como la mayoría de los pacientes acabaron manifestando un mayor entusiasmo hacia la experiencia terapéutica grupal. De hecho, los pacientes de este proyecto valoraron especialmente los siguientes factores terapéuticos:
1) contar con oportunidades para comunicarse y relacionarse con otras personas que tienen problemas similares
2) mantenerse en contacto con la realidad
3) aprender estrategias para gestionar mejor sus ansiedades
4) sentirse apoyados para ser más independientes y lidiar con la vida cotidiana.
Palabras clave: Psicoterapia grupo-analítica, psicosis maniaco-depresiva, esquizofrenia.
Introducción
La ‘esquizofrenia’ y otras ‘psicosis’ son diagnósticos que, por desgracia, se han utilizado a menudo para excluir a algunas personas o para tratarlas de manera diferente. Después de haber trabajado en salud mental durante cuatro décadas, compartimos la opinión de que la psicosis es parte de un continuo. Cualquier persona puede tener potencialmente experiencias psicóticas. En nuestro trabajo, hemos visto que muchos pacientes psicóticos son capaces de utilizar sus recursos para recuperarse y elaborar creativamente dichas experiencias psicóticas.
Este proceso de recuperación mejora cuando se establece una alianza terapéutica adecuada, en la que el paciente colabora activamente en su propio tratamiento. Este es uno de los desafíos con los que nos hemos encontrado en muestra práctica como psicoterapeutas de grupo: motivar a los pacientes a colaborar con nosotros y, también, con los otros miembros del grupo.
Hace ya bastante tiempo, uno de nosotros (AE) estaba ansioso por las dificultades en la comunicación con uno de sus pacientes: un joven con un diagnóstico de ‘esquizofrenia paranoide’. El paciente parecía retraído y desconfiado. Decidí hacerle una pregunta ingenua: “¿Qué es la psicosis para ti?” Me conmovió la respuesta espontánea del paciente:
“La psicosis es una incapacidad abrumadora para sobrellevar la vida cotidiana”.
Como profesionales de la salud mental, somos responsables de hacer todo lo posible para mitigar el sufrimiento de nuestros pacientes y para crear las condiciones óptimas que les permitan desarrollar sus recursos y relacionarse de manera satisfactoria con otras personas. Esa es la fuerza impulsora detrás del trabajo que vamos a presentar. Primero, nos referiremos brevemente a algunas publicaciones que hemos considerado relevantes. Luego describiremos nuestra propia experiencia clínica.
La literatura
Los métodos grupales en el tratamiento de la esquizofrenia se han utilizado durante casi un siglo. Lazell (1921) utilizó técnicas educativas presentadas a sus pacientes a modo de charlas informales, seguidas de un coloquio grupal. En las décadas siguientes, autores como Semrad (1948), Standish & Semrad (1951) y Spotnitz (1957) publicaron sus experiencias de tratar a pacientes psicóticos en grupos de orientación psicoanalítica. Llegaron a la conclusión de que el trabajo puramente introspectivo resultaba demasiado estresante para muchos de sus pacientes, que requerían un apoyo más explícito y unas sesiones grupales más estructuradas. Sullivan (1953) defendió un modelo interpersonal que enfatizaba los problemas de relación en la psicosis y animaba a los pacientes a interactuar en el ‘aquí y ahora’ de las sesiones grupales.
Gradualmente, en los años setenta y ochenta se puso un mayor énfasis en los enfoques eclécticos, que combinaban de manera flexible los modelos educativos, psicodinámicos e interpersonales. Uno de los principales exponentes de este enfoque ‘integrador’ ha sido Kanas (1986, 1996). Este autor concluyó que los enfoques que fomentan la interacción obtienen mejores resultados terapéuticos que los basados en las interpretaciones psicoanalíticas.
Otros autores (Meltzer, 1979; Parloff & Dies, 1977) resaltaron que la psicoterapia de grupo es especialmente efectiva de cara a mejorar el funcionamiento social de los pacientes psicóticos, dado que les ayuda a superar su desconfianza en otras personas cuando se crea una atmósfera favorable.
Desde principios de la década de 1990, ha habido un crecimiento significativo de los enfoques grupo-analíticos para el tratamiento de pacientes psicóticos (Canete & Ezquerro, 1999, 2012, 2017; Chazan, 1993, 1999; Correale, 1999; Hummelen, 1994; Koukis, 2009; Lefevre, 1994; Milders, 1994; Prior, 2007; Resnik, 1999; Sandison, 1991, 1994; Smith, 1999; Urlic, 1999, 2010, 2012). Todos estos autores coinciden en que, para involucrar a los pacientes y hacer que el tratamiento sea efectivo, es necesario aplicar los principios grupo-analíticos de manera flexible.
Una serie de estudios de investigación recientes han concluido que la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos puede ser tan efectiva como la psicoterapia individual (González de Chávez et al., 2000; González de Chávez, 2009; Rico & Sunyer, 2001; García-Cabeza & González de Chávez 2009; García-Cabeza et al., 2011). Entre los resultados terapéuticos más reseñables, estos autores destacan que aquellos pacientes que mantienen la continuidad en el tratamiento grupal se vuelven más optimistas, superan su aislamiento, mejoran el autoconocimiento y logran una mayor autonomía personal. En otro importante estudio, Kapur (1999) concluyó que la terapia grupal es más efectiva cuando se combina con otros métodos de tratamiento.
El encuadre terapéutico
A finales de la década de 1990, se creó una Unidad de Día en un barrio multi-étnico y con un índice relativamente alto de pobreza, en el Este de Londres, con el fin de ofrecer psicoterapia de frecuencia semanal para pacientes psicóticos. Uno de nosotros (MC) obtuvo la dirección del programa de psicoterapia de grupo dentro de este proyecto.
El programa de terapia grupal se combinó con una variedad de intervenciones terapéuticas individuales y familiares, incluyendo algunas sesiones de carácter psicoeducativo. La mayoría de los pacientes eran remitidos al proyecto por sus psiquiatras. En primer lugar, les ofrecíamos una valoración individual extensiva de su historia de relaciones de apego, desde la infancia y adolescencia hasta el momento presente. En esta valoración inicial exploramos con cada paciente la posible influencia que las rupturas traumáticas y otras adversidades tenían en sus dificultades presentes. También proporcionamos información sobre el proyecto y acordamos con los pacientes objetivos terapéuticos realistas.
Después de la valoración inicial, los pacientes son invitados a asistir a reuniones informales durante cuatro semanas, en las que tienen oportunidades de conocer al equipo y a los otros pacientes. Tras este periodo de familiarización con el proyecto, los pacientes nuevos tienen la posibilidad de decidir por sí mismos si quieren unirse al programa de terapia formal.
Todos los pacientes tienen designado un miembro del equipo con quien se reúnen regularmente para monitorizar su progreso terapéutico. En estas reuniones, los pacientes también pueden expresar sus dudas, preocupaciones o inquietudes. Todos, profesionales y pacientes, almorzamos juntos y participamos en un grupo grande de estilo comunitario, llamado ‘noticias y opiniones’.
Se trata de un foro donde todos pueden hablar sobre eventos y sucesos a nivel regional, nacional o internacional. El grupo grande también permite compartir novedades personales, intercambiar mensajes, así como tomar decisiones democráticas y consensuadas que puedan afectar al proyecto en su conjunto.
Durante el periodo de valoración, para la mayoría de los pacientes, parece claro que una de las secuelas más resaltantes después de su crisis psicótica es la manera de percibir e interpretar los avatares cotidianos. En general, existe un fuerte rechazo a introducir o aceptar cualquier tipo de cambio por temor a la descompensación y al deterioro psicótico. Las fluctuaciones normales del estado de ánimo y otras respuestas emocionales son interpretadas a veces como un presagio de catástrofe. El miedo al rechazo y al abandono se manifiesta con mayor intensidad en las situaciones sociales. Esto hace que los pacientes eviten relaciones significativas de apego, lo que les lleva al aislamiento.
Para un buen número de los pacientes remitidos a nuestro proyecto, la ‘cronicidad’ representa una forma de ‘estabilidad’ a la que ellos se aferran. Esto les impide mantener una actitud abierta y negociadora hacia los cambios impuestos por la vida misma.
En una de las sesiones del grupo grande, un paciente dijo que ya no esperaba en su vida nada que lo alegrase o enorgulleciese. Cuando algunos pacientes, que llevaban más tiempo en el proyecto, intentaron hacerle ver que su postura era demasiado pesimista, él contestó que le parecía más real aferrarse a una visión fatalista de la vida que a la quimera de una esperanza fútil. En otra sesión, otro paciente dijo que la esquizofrenia se había convertido en su ‘profesión’ ya que el estado le pagaba, a través de los beneficios de la seguridad social, un salario para continuar ejerciendo como ‘ciudadano esquizofrénico’.
El ayudar a estos pacientes a establecer un diálogo entre ellos mismos, y con los terapeutas, es un requisito indispensable para poder disminuir la defensa del ensimismamiento afectivo. El comprobar que los otros miembros del grupo saben lo que es vivir con una enfermedad psicótica, les ayuda a validar la propia experiencia, que de esta manera puede ser re-definida e integrada como parte de la experiencia de vida, y no como algo que deba ser excluido u ocultado.
El grupo de psicoterapia
A continuación vamos a describir el grupo que uno de nosotros (MC) llevó durante 16 años sin solución de continuidad, en colaboración con co-terapeutas. Estos colegas se encontraban en periodo de formación y solían cambiar cada dos años, como parte de su programa clínico de rotaciones.
El grupo comenzó con cuatro pacientes y, en los meses siguientes, fue creciendo gradualmente hasta alcanzar el máximo de ocho miembros. Todos nos sentábamos en sillas iguales, organizadas en un círculo. En el proyecto había un total de 24 pacientes, y existían otros dos grupos de estas características.
Después de revisar la bibliografía sobre la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos, y de analizar con el equipo las ventajas y los inconvenientes sobre la posible duración de las sesiones, decidimos que éstas durasen una hora, en lugar de la hora y media tradicional de los grupos analíticos. Consideramos que de esta manera disminuiríamos el riesgo de que los pacientes perdiesen concentración e interés.
En las etapas iniciales de nuestro grupo, no nos encontramos con esos largos silencios que suelen citarse en algunas publicaciones. Buena parte de los pacientes se mostraban ansiosos por contar su historia personal. Sin embargo, a menudo, las historias eran repetitivas, carecían de dinamismo y daban la impresión de estar congeladas en el tiempo. Generalmente, los relatos iban dirigidos a los terapeutas. Llamaba la atención la falta de curiosidad e interés que mostraban por establecer un diálogo con los demás miembros del grupo; como si de esta manera quisiesen evitar la tensión creativa que se desprende de la interacción.
Tampoco se interesaban por saber qué ocurría con los miembros que estaban ausentes. El recodar a los ausentes, e interesarse por las razones de su ausencia cuando éstos volvían al grupo, era una tarea totalmente delegada en los terapeutas. En una ocasión, al preguntarle a un paciente con un diagnóstico de personalidad esquizoide por qué no nos había llamado para hacernos saber que no asistiría al grupo, éste nos contestó que no se le había ocurrido llamar ya que pensaba que su ausencia pasaría desapercibida, y que no tendría ninguna repercusión en el grupo.
Durante los primeros meses, algunos pacientes no toleraban permanecer sentados por mucho tiempo debido a su estado de agitación. En esas circunstancias, se les permitía que se pusiesen de pie; pero les pedíamos que permaneciesen dentro de la sala del grupo y les alentábamos a pensar en los motivos de su ansiedad. Era frecuente que la atribuyeran a los efectos secundarios de la medicación. Otros se mostraban preocupados por los ruidos o las voces que venían del exterior.
Enrique, un contable de 41 años con un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, expresó en la primera sesión su expectativa de recibir directivas de los terapeutas acerca de cómo funcionar en su vida, ya que su psiquiatra solía darle consejos en ese sentido. Nosotros interpretamos su necesidad de tener a alguien que tomara las decisiones por él, pero nos abstuvimos de decirle lo que tenía que hacer. En medio de la siguiente sesión, Enrique se levantó y abandonó la sala.
Como estrategia clínica en el proyecto existe un profesional del equipo disponible que ejerce el papel de ‘portero’, mientras pone al día sus anotaciones clínicas. De esta manera, si un paciente abandona la sala del grupo, el profesional se encargará de hablar con él, o con ella, para averiguar las razones por las que abandonó el grupo y para ayudarle a contener la ansiedad o el enojo, e invitarle a regresar al grupo. Esta estrategia permite que los terapeutas permanezcan en la sala y continúen trabajando con los otros miembros del grupo.
Enrique le explicó a nuestro colega ‘portero’ que había abandonado el grupo porque creía que existía un complot para hacerle creer que los demás miembros del grupo eran pacientes, cuando en realidad eran profesionales que se hacían pasar por pacientes. Enrique se mostraba inexorable en su decisión de no volver al grupo y pidió un enfoque terapéutico más directivo. En el equipo, tuvimos en cuenta su deseo y le ofrecimos sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual. A la vez, le pedimos que aceptase participar en el grupo comunitario y en el resto del programa, de modo que mantuviese contacto con los demás pacientes del proyecto.
Este acuerdo le permitió a Enrique permanecer en el proyecto y responder favorablemente a una terapia más estructurada donde sus ideas de persecución y sus trastornos del pensamiento pudieron ser confrontados y entendidos. Siguió asistiendo regularmente al proyecto durante dos años y medio. Luego le ofrecieron una plaza para trabajar en un taller protegido fabricando marcos para cuadros. Sintió la suficiente confianza para aceptar dicha plaza y despedirse del proyecto.
Hubiese sido muy difícil contener las ansiedades paranoides de Enrique en un grupo de psicoterapia sin la estructura y el apoyo adicional del proyecto. El encuadre de comunidad terapéutica a su alrededor, aunque de carácter semanal, contribuyó a un resultado terapéutico positivo.
Mientras tanto, los miembros que permanecieron en el grupo fueron desvelando poco a poco detalles más íntimos de su experiencia personal. Sin embargo, la comunicación interpersonal en los dos primeros años de vida del grupo seguía dirigida mayoritariamente a los terapeutas y no a los otros miembros. Durante esa etapa, los temas más comunes tratados en el grupo pueden ser resumidos como sigue:
La difícil relación con el padre o los padres ausentes.
La experiencia traumática de la crisis psicótica.
La falta de motivación.
La relación con los hermanos.
La experiencia escolar y con amigos.
Es interesante resaltar que, en los periodos iniciales, los pacientes raramente hablaban de la relación con la madre. Nos preguntamos si a un nivel menos consciente existía una necesidad de proteger a la madre o figura materna de los pensamientos y sentimientos hostiles. A veces los pacientes describían situaciones de abandono o negligencia, en las cuales las madres no pudieron hacerse cargo de ellos. Sin embargo, esta experiencia no iba asociada abiertamente a sentimientos de enojo o de rabia. Más bien, los pacientes tendían a percibir a sus madres como víctimas que habían sobrevivido a crisis y circunstancias adversas. Además, tendían a defenderlas de toda crítica y a justificar su conducta.
En mi posición de mujer terapeuta, no pude por menos que considerar el contenido transferencial de esa actitud hacia la figura materna. Ellos casi nunca expresaban sentimientos críticos o de enfado hacia mí que, como sus madres, debía trabajar en condiciones difíciles. De hecho, tendían a mostrarse ‘protectores’ hacia mi persona. En una ocasión, varios miembros del grupo se sintieron ofendidos porque el acompañante de un paciente nuevo me preguntó al llegar al proyecto si yo era paciente o terapeuta. Ellos dijeron no entender cómo se le pudo ocurrir a esta persona que yo podría ser una paciente.
En esta etapa del desarrollo temprano del grupo, consideré necesario abstenerme de hacer interpretaciones transferenciales directas. Me daba cuenta de que ellos necesitaban reproducir en la terapia algunos elementos de la situación de apego temprano con la madre, o figura materna, que es percibida como imprescindible para su propia supervivencia, por más desfavorable que este apego hubiera podido ser.
A pesar del esfuerzo de cada miembro por establecer una relación con los terapeutas, el grupo era percibido por algunos de los pacientes como si de un ‘extraño’ se tratase. El revelar experiencias íntimas no siempre significaba que el paciente hubiera desarrollado un sentido de pertenencia grupal, o una capacidad de confiar en los otros miembros del grupo. En general, esto indicaba una dificultad para regular la distancia emocional, o para establecer relaciones interpersonales basadas en la reciprocidad y la mutualidad.
José, un carpintero de 23 años con una marcada personalidad esquizoide, contó en el grupo que había ofrecido alojamiento a un desconocido sin techo. A la mañana siguiente, José descubrió con asombro que el desconocido le había robado sus posesiones más valiosas. Esta fue una experiencia devastadora que le despertó una ansiedad persecutoria muy intensa.
José reveló en el grupo que había decidido llevar siempre consigo un cuchillo. A pesar de haber hablado abiertamente de esta experiencia traumática, lo que nos hizo albergar cierta esperanza en cuanto a su integración, José se mantuvo emocionalmente distante e inaccesible. Al poco tiempo dejó el grupo.
Hacia los ocho o nueve meses de vida, los bebés que tienen un apego o vínculo emocional seguro con los padres (o figuras parentales) comienzan a mostrarse cautos hacia los desconocidos. Este cambio es una manifestación de la creciente capacidad de regular la distancia emocional y de discernir entre las personas familiares y los extraños. Esta fase del desarrollo es fundamental para establecer la base de futuras relaciones satisfactorias y para protegerse de amenazas externas (sobre todo en este mundo lleno de vicisitudes y peligros, en el que vivimos).
En circunstancias favorables, el niño aprenderá progresivamente a confiar en las personas que le resultan familiares y que despiertan su confianza. También aprenderá a mostrarse cauteloso y a mantenerse al margen de los desconocidos. Esto le ayudará a disminuir el riesgo de abusos o explotaciones. La capacidad de regular la distancia puede ser severamente perturbada, sobre todo si el vínculo inicial con las figuras de apego primordiales es abusivo o está ausente. En estas circunstancias traumáticas, el niño o la niña tenderán a formar vínculos inapropiados que perpetuarán el círculo vicioso de daño emocional y aislamiento (Bowlby, 1988; Ezquerro, 2010, 2017a, 2017b).
El desarrollo de una cultura grupal
Nosotros intentamos fomentar una cultura que favorezca la verbalización, la comprensión y la integración de la experiencia psicótica, con el objetivo de permitir que los pacientes abandonen gradualmente su tendencia a encapsular los aspectos difíciles y perturbadores de su personalidad.
En este sentido, es sumamente importante que los pacientes psicóticos puedan percibir el grupo como un espacio benigno donde hablen sin temor de sentirse perseguidos. Si esto se consigue, los pacientes aprenden progresivamente a relacionarse entre ellos de modo más directo, sin tener que delegar esta función en los terapeutas.
Una manera de lograr este objetivo es a través del uso de metáforas, las cuales constituyen una manera útil y efectiva de comunicar tanto pensamientos como sentimientos. Las metáforas permiten una aproximación a la realidad pero manteniendo cierta distancia. Esto facilita que los pacientes puedan establecer conexiones y reflexionar sobre sus sobrecogedoras realidades, sin sentirse demasiado amenazados o expuestos. Podríamos decir entonces que las metáforas ayudarían de manera indirecta a restaurar y desarrollar la capacidad de regular las distancias.
Cox & Theilgaard (1987) ofrecen una descripción de su experiencia en el uso de lo que ellos llaman ‘metáforas mutativas’, en la terapia grupal de pacientes con trastornos delictivos serios. Sus ideas son originales y reveladoras y su libro se ha convertido, a nuestro criterio, en un clásico en este campo. Cox y Theilgaard explican cómo una metáfora puede ayudar a alcanzar la profundidad antes de alterar la superficie. En contraste con el efecto que tendría una interpretación más aguda y directa. Dicho de otro modo, las metáforas estimulan el esfuerzo hacia una mayor comprensión pero sin amenazar demasiado las defensas que los pacientes psicóticos erigen, contra la toma de conciencia de aquellas experiencias que les resultan intolerables.
En el centro de la sala donde se reúne el grupo, hay dos mesas de café adosadas. Encima hay una maceta con una ‘planta araña’. Al comienzo de una sesión, Gregorio y Darío se enfrascaron en una conversación al tiempo que trataban de alinear y juntar perfectamente las dos mesas. Se me ocurrió comentar que ambos parecían querer acomodar las mesas en nombre de todo el grupo. Darío respondió: “Soy un perfeccionista y el espacio entre las mesas me trastorna”.
Gregorio agregó que él también era un perfeccionista, y le inquietaba la idea de que, si la ranura se hacía mayor, la maceta se caería al suelo y se rompería. Jaime expresó interés en esta conversación y dijo: “Si la maceta se rompe la tierra caería al suelo y mancharía la sala, y alguien tendría que limpiarla”.
En ese momento todos los miembros del grupo se mostraron involucrados. Julio agregó que no le preocupaba tanto la suciedad como lo que le pasaría a la planta si ésta perdía la tierra que la alimentaba. Sofía comentó con ansiedad: “La planta morirá si pierde su continente y su alimento”. Gregorio, que había estado escuchando atentamente, añadió: “La planta araña es muy tenaz que puede sobrevivir sin que se la cuide mucho”. Pilar le respondió que a pesar de ello la planta necesitaría de un nuevo continente, a lo que Julio respondió diciendo que las macetas (continente) podían ser reemplazadas pero la vida no…
Durante el transcurso de este diálogo, mi co-terapeuta y yo nos sorprendimos de que los miembros del grupo estuviesen participando activamente sin requerir nuestra intervención. Siguiendo las reflexiones de Julio acerca del continente y la vida hubo una pequeña pausa; tras la cual dije que las vicisitudes de la planta podrían ser entendidas como una metáfora de sus experiencias psicóticas en las que sufrieron pero sobrevivieron. Todos escucharon mi comentario con atención.
La metáfora de las mesas adosadas y la planta araña permitió que los miembros del grupo explorasen más abiertamente los factores que contribuyeron a su enfermedad. Durante varias sesiones éste fue el tema principal. La mayoría manifestó un fuerte sentimiento de pérdida. Algunos explicaron que sentían como si sus vidas hubiesen sido separadas en dos partes con una brecha entre ellas (como las dos mesas en la sala). Otros dijeron que la brecha la constituían todos esos años de enfermedad o crisis, en los que deambulaban por la vida sin rumbo, y sin poder integrar sus actos y pensamientos de una manera coherente.
La mayoría de los pacientes habían tenido su primer episodio psicótico en la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Esto supuso un ‘arresto’ de su desarrollo que les impidió lograr metas como hacer una carrera, casarse y tener hijos, según sus propias palabras. Su potencial fue dañado por la enfermedad psicótica y este sentimiento de pérdida estaba particularmente arraigado en los miembros de más edad. A pesar de su pesimismo mostraban, la mayoría apreciaba la oportunidad de recuperar un sentido de pertenencia grupal; y de poder apoyarse y comprenderse mutuamente.
El trabajo que realizaron en el grupo sobre estos temas, de manera continuada, les ayudó a mejorar su auto-estima, Gradualmente, se sintieron más esperanzados de poder establecer relaciones significativas con otras personas dentro y fuera del grupo. Algunos comentaron que si hubiesen tenido un grupo como éste muchos años atrás, tal vez les habría protegido de la descompensación psicótica y les habría ayudado a aprovechar mejor sus oportunidades. Este material clínico nos hizo pensar en la importancia de los programas de intervención terapéutica temprana en la psicosis.
Desarrollos recientes: el proceso de separación-individualización
A través de los dieciséis años de la vida de este grupo, ha habido llegadas y salidas. Un miembro del grupo falleció de manera repentina, pero nadie en el grupo expresó abiertamente sentimientos de pérdida por su muerte. El expresar sentimientos en relación a las ausencias o las despedidas continúa siendo una tarea difícil para los miembros del grupo. Sin embargo, hemos observado desarrollos positivos en la capacidad del grupo para lidiar con las idas y venidas (tanto de pacientes como de profesionales).
La reacción más frecuente sigue siendo la del silencio. Pocos miembros se aventuran a hacer explícitos sus sentimientos acerca de los encuentros y de las separaciones. Parece que necesitasen ignorar de manera defensiva todo lo asociado con el abandono o la rivalidad, corroborando el refrán: ‘ojos que no ven corazón que no siente’. Sin embargo, en los cuatro o cinco últimos años, las reacciones a la llegada de nuevos miembros al grupo se han hecho más evidentes, sobre todo cuando el nuevo miembro presenta aspectos que parecen discrepar de la norma grupal. Este fenómeno pudo verse con claridad en los momentos de la partida de Martín y la llegada de Luis.
Martín, de 36 años, tuvo su primera crisis cuando estaba a punto de terminar la carrera de arquitectura a los 24 años. El psiquiatra que lo trató, le diagnosticó una psicosis maniaco-depresiva que él hasta entonces había tratado de controlar bebiendo en exceso. Las fluctuaciones de su estado de ánimo se sucedían con frecuencia y no le permitieron terminar la carrera.
Martín asistió al proyecto durante cuatro años. Inicialmente, su interacción con otras personas estaba caracterizada por la expectativa de lograr un alto nivel de comunicación intelectual; y por su intolerancia hacia lo que consideraba largas e inútiles discusiones. En más de una ocasión Martín abandonó la sala del grupo de manera abrupta porque, según su criterio, la conversación era circular y no llevaba a ninguna parte.
Esta conducta era una reactivación de su dificultad para establecer relaciones estables. Con mucha frecuencia había tenido altercados con sus amistades y enfrentamientos con los servicios públicos. El problema se agudizó al no aprobar su último examen en la universidad, lo que le impidió terminar sus estudios y marcó el inicio de su ‘carrera’ como enfermo mental. Le llevó bastante tiempo entender que su intolerancia hacia los demás era en parte un reflejo de su lucha por alejar de su conciencia su propio sentido de fracaso y estancamiento.
Durante los dos últimos años de su terapia Martín trabajó con empeño para reconducir su energía hacia sus estudios y consiguió terminarlos, casi una década después de su primera crisis psicótica. Su relación con el grupo y con el mundo externo mejoró llamativamente. El éxito en sus metas académicas le dio la suficiente confianza para finalizar su tratamiento de una manera planeada y positiva.
La partida de Martín fue elaborada por el grupo, pero sólo en cierta medida. Los otros miembros sintieron que era un paso positivo para él y lo despidieron con buenos augurios para el futuro. Sin embargo, la mayoría se abstuvo de explorar sus propios sentimientos. Un miembro comentó que el tema de la separación le producía angustia y tristeza. Aceptamos que le resultaba difícil indagar en sus propios sentimientos, pero le sugerimos que sería importante abordarlos cuando se sintiese mejor preparado.
Poco tiempo después de la partida de Martín, los pacientes exploraron la relación con figuras de autoridad y aparecieron sentimientos de competición y rivalidad entre ellos mismos. Esto se hizo aún más evidente con la llegada de Luis, un ex-funcionario de 39 años con una historia de psicosis maniaco-depresiva y una marcada personalidad narcisista. Nada más llegar Luis, él y Julio comenzaron una fuerte lucha por la supremacía intelectual en el grupo. En esos momentos, Julio era el miembro que llevaba más tiempo en el grupo (casi seis años).
Habitualmente, cuando se establecía una batalla verbal entre el miembro más antiguo y el recién llegado, el resto del grupo permanecía en silencio y se resistía a involucrarse en la confrontación. Mi co-terapeuta y yo estábamos preocupados por la nueva dinámica establecida en el grupo y tratábamos de crear un espacio para que los miembros silenciosos pudiesen expresar sus sentimientos acerca de lo que estaba ocurriendo en la sesión.
Jaime un albañil de 28 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, comentó que el no siempre podía seguir la conversación porque el lenguaje empleado por Julio y Luis era demasiado sofisticado. A continuación dijo que le resultaría embarazoso tener que interrumpir la conversación para preguntar el significado de algunas palabras. La intervención de Jaime fue acogida con simpatía por otros miembros del grupo que lo instaron a que continuase explicando cómo se sentía. Entonces Jaime dijo que no quería tener ninguna discusión. Tras una pausa agregó que siempre que había una discusión escondía la cabeza debajo de la tierra como el avestruz.
Gregorio comentó que el grupo había cambiado; para él, la atmósfera en la habitación se había vuelto tensa y eso hacía que ya no se sintiese a gusto en el grupo. Además, Gregorio sentía que tanto él como los demás miembros del grupo habían dejado de hablar de las cosas que eran importantes para ellos, porque ya no se sentían seguros.
Tras la sesión pensamos que esos sentimientos tensos podrían estar enmascarando la dificultad que el grupo tenía para elaborar el duelo por la partida de Martín quien, a pesar de un comienzo conflictivo, se había convertido en una persona valorada, cálida y solícita con los demás. El grupo sólo era capaz de percibir sentimientos positivos hacia Martín, mientras Luis parecía generar y absorber la mayor parte de la hostilidad grupal.
Esta dinámica de ‘chivo expiatorio’ nos obligó a los dos co-terapeutas a intervenir activamente durante las semanas siguientes; hasta que los demás pacientes aceptaron que también sentían algo de hostilidad hacia Martín por haberlos ‘abandonado’. Este cambio permitió que Luis fuese aceptado como miembro de pleno derecho.
Conclusión
Los pacientes psicóticos a menudo tienen antecedentes de experiencias traumáticas y rupturas de sus vínculos afectivos primarios, lo que dificulta su capacidad para confiar en las personas y establecer futuras relaciones de apego satisfactorias. Su capacidad de comunicación, intimidad y participación en la matriz social generalmente se ve afectada. Los grupos terapéuticos ofrecen buenas oportunidades para que estos pacientes mejoren su capacidad de relacionarse.
Una de las ventajas de la terapia de grupo con pacientes psicóticos es que les permite participar en la medida en que se sientan cómodos. Los pacientes más retraídos pueden inicialmente dedicarse a escuchar la contribución de los otros miembros, incluso durante semanas, hasta que se sientan lo suficientemente seguros para expresar sus ideas. El terapeuta tiene que intervenir con más frecuencia que en grupos con pacientes neuróticos y tiene que estar muy alerta ante aquellas situaciones que amenacen la supervivencia del grupo.
En contraste con la terapia individual, el grupo provee muchas oportunidades para que los pacientes se ayuden mutuamente y se conviertan en agentes activos de su propio tratamiento. El darse cuenta de que su contribución es útil y valorada por los demás constituye un gran aliciente, que les da un voto de confianza y de bienestar. Esto es especialmente importante para los pacientes psicóticos, quienes muchas veces sienten que no tienen nada que ofrecer a los demás.
Para valorar si una intervención terapéutica es apropiada, hay que tener en cuenta el estado de desarrollo grupal. Una intervención que resulta provechosa en un grupo maduro puede amenazar la estabilidad de un grupo recién iniciado y frágil. De la misma manera una intervención que resulta necesaria para aumentar la cohesión en las etapas iniciales del grupo, puede resultar redundante en un grupo bien establecido y maduro.
Cuando se trabaja con pacientes psicóticos, incorporar la terapia de grupo dentro de un programa terapéutico más amplio (como en la filosofía de la comunidad terapéutica) hace que éste sea más efectivo. En ese sentido, el trabajo en equipo juega un papel esencial. Es importante que el propio equipo de profesionales trabaje también sus sentimientos ‘contra-transferenciales’ con el propósito de convertirse en un grupo cohesivo, para asegurar tanto la supervivencia del equipo como la de los pacientes. Las reuniones de supervisión regulares con un profesional externo al proyecto son una gran ayuda para conseguir este objetivo.
En nuestra experiencia de los últimos dieciséis años, un modelo grupo-analítico flexiblemente modificado resulta beneficioso y productivo para la mayoría de estos pacientes. Las adaptaciones del modelo requieren una participación más activa del conductor del grupo de la que habitualmente tiene con pacientes no-psicóticos. Esto incluye estimular de modo específico la interacción entre los pacientes a fin de que se relacionen mutuamente dentro de unos niveles tolerables.
Como la transferencia de los pacientes psicóticos no es siempre psicótica, el conductor ha de decidir cuándo es factible utilizar interpretaciones transferenciales, en términos psicoanalíticos, y diferenciar cuándo y cómo otros tipos de intervención puedan ser más seguros y efectivos.
Las metáforas son una parte substancial del repertorio grupo-analítico. Los pacientes psicóticos pueden hacer buen uso de ellas para entender sus propios problemas desde una cierta distancia, sin sentirse desbordados por emociones demasiado personales. Nuestro colega grupo-analítico Andrew Powell (1982) nos inspiró al decir que, cuando una metáfora es asimilada y entendida, la reflexión y el darse cuenta se realzan, el pensamiento abstracto se ensancha y la necesidad de funcionamientos defensivos disminuye.
La continuidad y la estabilidad de nuestro proyecto a largo plazo, en el contexto de un enfoque de comunidad terapéutica, ayudaron a la mayoría de nuestros pacientes a progresar hacia una vida más autónoma y plena. La tarea fue desafiante y, a veces, desalentadora; pero la experiencia general resultó ser satisfactoria y gratificante.
Nota: El material clínico ha sido anonanomizado, según las estrictas pautas del ‘General Medical Council’, Reino Unido. Se han cambiado nombres y circunstancias para proteger la confidencialidad de los pacientes. En la publicación de este artículo, los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
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TRABAJO COMUNITARIO CON MUJERES COLOMBIANAS VÍCTIMAS DE GUERRA

TRABAJO COMUNITARIO CON MUJERES COLOMBIANAS VÍCTIMAS DE GUERRA
Fina Sanz Ramón
Psicoterapeuta, sexóloga y pedagoga

Los trabajos que voy a presentar en este artículo están enmarcados, dentro de dos Proyectos de Cooperación de la Asociación para la Cooperación Internacional, Atelier ONGD, cofinanciados a dicha entidad por la Generalitat Valenciana, dentro de los cuales se estableció un Convenio de colaboración entre Atelier y la Fundación Terapia de Reencuentro -de la que soy presidenta- , para que llevase a cabo unos talleres con mujeres víctimas del conflicto armado en Colombia.
El primer proyecto se denominó: Atención a refugiadas colombianas residentes en la Comunidad Valencianas.
Este primer trabajo grupal con mujeres, se realizó en Valencia en la sede de la Fundación Terapia de Reencuentro y no solo abarcó a mujeres residentes en la Comunidad Valenciana, sino que se integraron mujeres colombianas exiliadas y refugiadas que residiendo en otras comunidades autónomas tuvieron oportunidad -por las fechas y horarios que se pusieron- de poder asistir. Inclusive pudo participar una mujer refugiada en Canadá.
Se realizaron 2 talleres cortos, cada uno de 6 horas de duración, el primero en el mes de septiembre y el segundo en el mes de noviembre del 2007, en fin de semana para que las mujeres -que trabajaban en días laborables- pudieran asistir. A pesar de todo, algunas pudieron participar de los dos talleres y otras solamente en uno de ellos, por las circunstancias, especialmente geográficas.
Habitualmente hay tres programas básicos que propongo para los trabajos comunitarios, adaptables a cualquier población:
1. Autoconocimiento para el cambio, donde se trabaja el autoconocimiento del cuerpo: el cuerpo sexuado, la respiración, la relajación, las emociones y la transformación de las mismas, la autoescucha, etc.
2. Los vínculos afectivos para la convivencia, como promoción de buentrato y prevención de violencia, donde se identifica lo que es el maltrato y el buentrato, el propio espacio personal, las relaciones de pareja y relaciones de poder o de igualdad (con respeto a las diferencias), y los procesos personales e interpersonales que se dan en los vínculos.
3. Las crisis y los duelos, donde se habla de los procesos laberínticos personales, relacionales y/o sociales en los que podemos encontrarnos, cuales son las secuencias por las que pasamos, y cómo utilizar dichas circunstancias como una metáfora de transformación. Y los procesos de duelos, y sus fases, como despedidas de etapas que concluyen o han concluido, para poder abrir una nueva etapa.
Dadas las circunstancias de estos grupos de mujeres siempre empiezo por el tercer taller: las crisis y los duelos.
Partimos del dolor, de la problemática específica de las mujeres del grupo: mujeres refugiadas de una guerra, exiliadas de su país, con procesos de duelos importantes y con traumas de guerra.
Iniciamos con el concepto de los laberintos de la vida cotidiana: ¿qué se entiende por laberinto? ¿Qué simboliza? ¿Cómo se inicia? ¿Cómo es el camino laberíntico? ¿Cómo se sale de ahí?
La situación de estas mujeres se relaciona con el camino laberíntico. Un camino laberíntico es un camino de confusión, del que no se encuentra la salida, no se sabe salir; se dan vueltas y revueltas y da la impresión de no avanzar, volver al mismo sitio o el terror de quedar atrapada en el mismo.
Y tras explicar todo el proceso se trabaja el laberinto como símbolo de transformación personal: qué es lo que tienen que aprender de su propio proceso laberíntico, cómo adquirir conocimiento del mismo y como salir y transformarse.
Se habla de los procesos laberínticos de cada una de ellas. No se habla de su historia ni se pregunta por qué están allí; cada cual habla y cuenta lo que quiere, lo que necesita.
El segundo gran tema que abordamos son los duelos. Los duelos son procesos de despedida, de decir adiós a algo que hubo y que ya no está, tanto sea real como simbólico. Los duelos suponen pérdidas y se viven como un proceso de muerte simbólica.
Estas mujeres han tenido que hacer muchos duelos: muertes de personas queridas, el abandono de su trabajo, de su casa, de sus amistadas, su familia y su país. Se encuentran en una situación nueva, un país nuevo, sin raíces ni soportes, desubicadas (situación laberíntica). Tienen que hacer el duelo de lo que había en su vida y ya no está.
Se explican los procesos de duelo y las fases de los duelos: por dónde hay que transitar, qué tienen que atravesar para elaborar el duelo y cerrar etapa para abrir una nueva etapa en su vida, empoderadas.
En tercer lugar se explicó el encuadre teórico del modelo de la Terapia de Reencuentro(TR) a partir del cual se realizan estos talleres comunitarios y se utiliza un marco conceptual y metodológico. La TR integra psicología, sexología y educación con una perspectiva de género, clínica y comunitaria, humanista y transpersonal. Se trabaja en tres dimensiones: el espacio social, el espacio de las relaciones y el espacio interior.
Ese taller, aunque bastante breve, permitió el espacio para que mujeres con la misma problemática -en sentido amplio, ya que los problemas que han vivido pueden ser muchos y de diversa índole, pero de tal gravedad que han tenido que refugiarse en otro país para sobrevivir- pudiesen encontrarse, hablar de sus problemas, sentir comprensión y un acompañamiento mutuo y mantener la expectativa de cuidarse personal y relacionalmente, volver a estar bien.
No podemos en las situaciones traumáticas, quedarnos solo en el dolor, en el trauma, hemos de poder recuperarnos y no solo recuperarnos sino devolver a lo social lo aprendido, enseñar de nuestra propia experiencia. Hay que transformarse en mujeres resilientes. Se habla del concepto de Resiliencia.
Con esto nos introducimos en el siguiente taller: el Autoconocimiento para el cambio.
A partir del reconocimiento del dolor y de recursos de cómo abordarlo, se trabaja para el placer, el bienestar y el buentrato con una misma. Se trabaja con la propia energía: la recuperación erótica del cuerpo, entendiendo aquí el erotismo, fundamentalmente como la vivencia subjetiva de placer, de conexión con la vitalidad. El cuerpo erótico es un cuerpo vitalizado, energético, que busca la reintegración del bienestar. Cómo recuperar nuestro cuerpo en positivo y cómo cuidarnos y acompañarnos a través de él.

El segundo proyecto que realicé : Crisis, Duelos y Resiliencia para mujeres víctimas de guerra, en Colombia. Se configuró a través de un Acuerdo de Colaboración de la Asociación de Cooperación Internacional para el Desarrollo, Atelier ONGD, con sede en Valencia (España) y la Fundación Terapia de Reencuentro, firmado el 4 de julio del 2016, se denominó:
Formación sobre “Crisis, Duelos y Resiliencia”.
Este trabajo, formaba parte del Proyecto de cooperación internacional”Apoyo al liderazgo de la Organización Femenina Popular (OFP) para la defensa de los derechos humanos de las mujeres y la búsqueda de la paz en Colombia”, cofinanciado a Atelier ONGD por la Generalitat Valenciana.
La Formación estaría dirigida a mujeres víctimas del conflicto armado de Colombia, así como a profesionales pertenecientes a la OFP.
Para la realización de esa Formación hizo falta una preparación previa por parte de la formadora, para conocer la realidad colombiana y la realidad de las mujeres con las que se iba a trabajar. Para ello, tuvimos reuniones con personal técnico de la Asociación Atelier, que además de los intercambios en las reuniones, nos facilitó asesoramiento bibliográfico, así como de vídeos, realizados por Atelier, algunos de los cuales ya habían sido expuestos en la Fundación Terapia de Reencuentro.
Con todo ello, y ya en Colombia, desde el 21 de julio para iniciar un conocimiento previo del contexto en el que se iba a trabajar, en compañía de la coordinadora de Atelier ONGD , y la coordinadora y técnicas de la Organización Femenina Popular (OFP), recorrimos varios municipios del Magdalena Medio para visitar algunas de las Casas de la Mujer,creadas por la OFP , para conocer su estructura, dinámica, historia…, así como parte de sus integrantes -algunas de las cuales estarían posteriormente en el Curso de Crisis, Duelos y Resiliencia- . Allí se vieron también algunos de los proyectos productivos que se realizan con las mujeres. Asimismo se habló con mujeres de varias Asociaciones para conocer la problemática general de las mujeres en situación de guerra. Y conocimos el proyecto de la Casa de la Mujer de la OFP, en una zona de Barrancabermeja: el Proyecto Vida, un Centro de convivencia ciudadana para personas mayores, mujeres y hombres.
Desarrollo de la Formación:
El Curso de Formación se desarrolló en forma de talleres teórico-prácticos y vivenciales, con una duración de 40 horas presenciales, distribuidas en sesiones a lo largo de dos semanas y 20 horas de tutorías individualizadas on line, con posterioridad a la formación presencial y durante un periodo de seis meses.
La Formación con las mujeres se realizó a través de talleres teórico-prácticos y vivenciales durante los meses de julio (27-28-29) y agosto (3-4-5) del 2016.
Acudieron 16 mujeres, vinculadas a la OFP; la mayoría de ellas eran coordinadoras de las Casas de la Mujer de diversos municipios -algunos de ellos fueron visitados previamente al Curso-, la vicepresidenta de la OFP, dos mujeres jóvenes de 22 y 23 años, y una mujer mexicana, artista de teatro, colaboradora eventualmente con la organización.
Para el Curso se tuvo en cuenta el contexto en el que se vive actualmente en Colombia, y la trayectoria de la OFP y posible historia de estas mujeres que, aunque no se conocía -no se pregunta previamente sobre los daños- , eran víctimas de una u otra forma de la violencia de la guerra y de la violencia de género.
Todas ellas tuvieron una gran participación y una importante implicación, para poder entender los procesos y aplicarlos a su vida y a la relación de ayuda hacia las mujeres con las que trabajan y apoyan.
Los talleres se realizaban en la sede de la OFP de Barrancabermeja, en una de las salas de la organización. Se trabajaba en el suelo, sobre colchonetas y cojines, si bien también había sillas por si alguna mujer deseaba sentarse en algún momento. El trabajar en el suelo, favorece en los talleres vivenciales la horizontalidad entre participantes y formadora, así como la conexión emocional, la expresión verbal de las participantes y la movilidad en los cambios de ejercicios, de las participantes.
Los objetivos de la Formación eran:
1. Que las mujeres se diesen un tiempo para la reflexión interna, para la reflexión personal, y grupal.
2. Que entendieran procesos psíquicos humanos, especialmente en procesos vitales difíciles de crisis y de duelos.
3. Que pusieran nombre a sensaciones, emociones, pensamientos o comportamientos que viven y que no entienden, producto de su situación y contexto vital.
4. Que entendieran la unidad biopsicosociosexual del ser humano, y las relaciones entre el maltrato o el buentrato personal, relacional y social con la salud o la enfermedad -a través de sintomatologías-.
5. Que los procesos pueden no solo entenderse, sino que también pueden manejarse, reciclarse para que no nos afecte negativamente a la salud. Para ello tenemos que conocer herramientas de autoayuda, para poder manejarlo.
6. Que las dimensiones social, relacional y personal, están relacionadas tanto en el maltrato como en el buentrato, y por lo tanto, tenemos que aprender a distinguir las características de esas dimensiones, especialmente cuando se muestran no de una manera visible, sino sutil o invisibilizada.
7. Que el autoconocimiento y la autoayuda empoderan, se entienden los procesos vitales y que, en la medida de lo posible, se puede manejar la propia vida.
8. Que las situaciones difíciles de crisis y duelos, por los que todas las personas pasamos -de una u otra forma- se pueden utilizar para quedarse en el victimismo -con lo que nos bloqueamos y desempoderamos- o para transformar una situación difícil en un proceso personal de resiliencia, de transformación, de aprendizaje y de transmisión de ese conocimiento a otras personas. Que los procesos personales se vieran relacionados con los procesos sociales y la realidad colombiana.
9. Cómo se pueden utilizar para ese proceso de autoconocimiento, cambio y empoderamiento, diferentes herramientas y técnicas sencillas.
10. El género: cómo se aprenden muchos procesos, cómo construimos nuestra identidad, cómo respondemos en función de la socialización de género y cómo afecta a las mujeres.
Dinámica de las sesiones:
Se iniciaban todas las sesiones con un círculo de reflexión interna sobre qué había sido más importante para ellas de la sesión anterior y cómo se habían cuidado -en todas las sesiones había una propuesta de autocuidado-.
A partir de ahí, se hacía una ronda o verbalización grupal, para compartir. A lo largo de toda la sesión se entremezclaban ejercicios que correspondían a diferentes temáticas de las áreas que queríamos trabajar, combinando la exposición teórica, el ejercicio, la discusión en pareja, tríos o pequeños grupos, y la exposición grupal.
En las áreas temáticas que se fueron introduciendo, si bien correspondían al tercer taller comunitario -Crisis y Duelos-, se introdujeron algunos conceptos y/o herramientas de otros talleres, adaptándolos a las problemáticas que iban surgiendo, de modo que se entendiesen como un todo, en un contexto :
– la autopercepción: cómo se veían y cómo se iban percibiendo a través de las sesiones.
– El lenguaje del cuerpo:
. la lectura corporal
. relación malestar/bienestar con enfermedad/salud, sintomatologías, etc.
. la memoria del cuerpo
. las sensaciones, emociones, pensamiento/imágenes, comportamientos.
– Las emociones y el manejo de las emociones.
– La respiración :
. su relación con el mundo emocional y la salud
– La relajación:
. su relación con la respiración, con el mundo emocional y la salud
– El maltrato: cómo se concreta en las tres dimensiones:
– la dimensión social
– la dimensión relacional
– la dimensión personal, interna
– El buentrato:  cómo se concreta en las tres dimensiones:
– la dimensión social
– la dimensión relacional
– la dimensión personal, interna
– El poder de la palabra:
. para dañar
. para sanar
– Los laberintosy las situaciones laberínticas de la vida cotidiana:
. la construcción de un laberinto
. los procesos internos y fases de un laberinto. La salida
– Los duelos, las despedidas:
. las fases de los duelos
. el tiempo del duelo
. cuándo no se quiere hacer el duelo
. los duelos más fáciles y más difíciles
. cerrar etapa para poder abrir etapa
– Los duelos y la resilencia
– La muerte como proceso de duelo:
. el acompañamiento en la muerte
. acompañarse para acompañar
. vivencias de muerte natural o violenta
. el duelo como experiencia simbólica de muerte
. ritos personales y sociales tras el proceso de muerte
Se trabaja siempre de manera teórico-práctica y vivencial, de modo que los conceptos se entiendan no solo racionalmente sino también emocional y corporalmente, y se relacionen con aspectos de la propia vida y de la vida de otras personas con las que se trabaja.
Se introducen teóricamente muchos conceptos en relación a los temas tratados, e incorporamos también de manera teórica, y en ocasiones, práctica, los conceptos que se refieren a las problemáticas que van apareciendo en las rondas grupales a partir de las verbalizaciones de las participantes, y que en ocasiones se refieren a otros temas como la sexualidad, las relaciones de pareja, con los padres/madres, hijas/os, etc.
Se utilizaron diferentes tipos de técnicas:
– de papel y lápiz (gráficas)
– visualizaciones.
– técnicas de respiración.
– técnicas de relajación.
– técnicas orientales de estiramientos.
– técnicas corporales (de lectura corporal, de contacto, etc.)
– técnicas de enraizamiento.
– técnicas de reconocimiento de emociones y transformación de las mismas.
– técnicas para fomentar el buentrato:
. personal : con el ejercicio (diario) del autocuidado.
. relacional: con el ejercicio (diario) del cuidado mutuo.
. social: con el concepto a trabajar de familia afectiva.
– ejercicios para entender el proceso de identificación y desidentificación, muy importantes para entender problemáticas personales y para poder hacer una escucha de las mujeres con las que trabajan, a la vez que trabajan su propia escucha.
– Se incluyó (diariamente)cuentos del proyecto EscuchArte: cuentos de sabiduría para la transformación, la educación y el buentrato. Este es un proyecto cooperativo de la Fundación Terapia de Reencuentro donde, a través de historias de vida puede verse, en forma de cuento, metafóricamente la crisis del personaje, su dificultad y cómo se transforma en un proceso de resiliencia.
– Se ha propuesto también la visión de películas.
Si bien habitualmente no propongo cuestionarios de Evaluación al final de los talleres, dado que se hace una evaluación continua a lo largo de los mismos -mantenemos contacto con las refugiadas más cercanas con las que hicimos los talleres, desde el 2007, esperando profundizar más en todo lo trabajado-, en esta ocasión, y especialmente para el Informe a la Generalitat Valenciana, se realizó un Cuestionario de Evaluación cualitativo al final del trabajo.
El resultado fue excelente. Hubo un cambio significativo en los cuerpos y expresiones de las mujeres. En un principio los cuerpos estaban tensos y defendidos -como un mecanismo de defensa por las circunstancias de su vida-, si bien con un gran deseo de participar. Poco a poco los cuerpos se relajaron, hubo mucha implicación y participación, conectando con su vida y con su trabajo, como multiplicadoras sociales y agentes comunitarias.
Algunos de los comentarios fueron:
– Nos ha aportado lucidez, transparencias, desahogos. Reconfortante. Fortalecimientos.
-Este taller me ha dado una enseñanza muy grande, he aprendido a conocerme , y a reconocer que tuve cosas y emociones que se manifestaban en mi y que no sabía el por qué. Y ahora, después del taller he aprendido a identificar aquello que estaba mal en mi vida.
-Taller de aprendizaje y conocimiento, importante el concepto de respiración y relajación.
– Ha significado encontrarme conmigo misma, en una reparación.
-Excelente
-Espacio de aprendizaje, de transformación y limpieza personal. Me ha permitido integrar muchos sucesos de mi vida de una forma tranquila. Profesionalmente me ha brindado nuevas herramientas y conceptos para seguir desarrollando mi trabajo.
-Este taller llegó en el momento justo porque me ha servido para mi vida.
-El taller es importante porque te ayuda a sanar el alma, me forma y me estructura en la vida diaria.
-Una experiencia más en mi vida. Y un bien personal y social.
-Redescubrimiento e identificación. Herramientas para conocerte, tomar las riendas de tu vida y tus emociones
-Es descifrar tu vida para poder ayudar a que los demás puedan encontrarse.
– Bueno, lo que puedo decir es que ha formado mi vida en estos 6 días de una manera más linda, agradable, social, personal en mi autoconocimiento, para saber quién soy, amarme, cuidarme y autoconocerme. Es muy importante porque venía pasando una prueba muy difícil que pensé que no iba a superar, pero con este taller entendí todo esto; me sentí identificada, y además pude entender cómo hacer duelos para mi vida. Gracias, de verdad, me he sentido muy bien.
-La capacidad de querer, cuidarse a sí misma. Terapéutico.
-Crecimiento personal puedo proyectar a muchos niveles (familiar-emocional-relacional).
Igualmente fueron valoradas en positivo todas las temáticas que se tocaron a lo largo de las sesiones porque aprendían a reconocer sintomatologías, a relajarse,y a manejarlas, etc., e iban viendo también cómo lo aprendido les ayudaba a reinterpretar su vida, alguno de sus problemas y a sentirse mejor.
Tanto ellas como la formadora, consideramos que sería muy importante que hubiera una continuidad que permitiera ampliar conceptos e ir recuperando su cuerpo y su vida en positivo, así como otra forma de vincularse, desde el buentrato, dado que a lo largo de los talleres se verbalizó cómo estaba normalizada la violencia, no solo en las relaciones sociales sino también como forma paterno/materno-filial de “educación”.
En una situación como la que actualmente está pasando Colombia, la paz no solo ha de expresarse en la firma de un papel, sino que hay que reconocer cómo son las relaciones de paz; hay que aprender a negociar, no solo en el afuera, sino también en el adentro, hay que cambiar los valores sociales. Y hay que hacer todo un trabajo de educación para la paz, comunitario. Y nadie puede enseñar lo que no sabe, no se pueden dar ejemplos a la población de lo que no se ha experimentado.
Estas son mujeres lideresas comunitarias y lo que ellas aprenden redunda en la comunidad, porque ellas son multiplicadoras sociales.
Como propuesta,considero que estas formaciones -y metodología-son necesarias para las mujeres víctimas de guerra, y en general, para el conocimiento, transformación y empoderamiento de las mujeres; y en especial también para aquellas que, como era este caso, se dedican a la escucha y acompañamiento de mujeres en situación de vulnerabilidad.

Referencias Bibliográficas
– Fina Sanz( 2013, 3ª.ed.,1ª ed.2002): Los laberintos de la vida cotidiana. Ed. Kairós. Barcelona.
– Fina Sanz Ramón(2017,2ª ed.; 1ª ed. 2016): El buentrato como proyecto de vida. Ed. Kairós. Barcelona.
– Fina Sanz (2016, 13ª ed.; 1ª ed.1995): Los vínculos amorosos. Ed. Kairós. Barcelona.
– Fina Sanz (2015, 10ª ed.; 1ª ed. 1990): Psicoerotismo femenino y masculino. Ed. Kairós. Barcelona.
– Fina Sanz (2015, 2ª ed.; 1ª ed. 2008): La Fotobiografía. Ed. Kairós. Barcelona.
– Fundación Terapia de Reencuentro: Proyecto EscuchArte: Cuentos de sabiduría para la transformación, la educación y el buen trato. Valencia

SI BUSCAS RESULTADOS DISTINTOS, NO HAGAS SIEMPRE LO MISMO; APRENDER DE LA EXPERIENCIA, CUIDAR AL GRUPO

SI BUSCAS RESULTADOS DISTINTOS, NO HAGAS SIEMPRE LO MISMO; APRENDER DE LA EXPERIENCIA, CUIDAR AL GRUPO
M. Ayerra y I. Narbaiza
Centro de psicoterapia individual y grupo analítica. Bizkaia.

Resumen
Esta propuesta se sostiene sobre la extendida creencia de la importancia de ir acompañado/a —y, por tanto sentirse cuidado/a— en la conducción de un grupo. Este acompañamiento significa cuidarse como terapeuta. Es un proceso de creación del VÍNCULO TERAPÉUTICO, que construye una malla de confianza y seguridad básica propia que se resume en “Cuidar del Cuidador”. La labor de coterapia, a través de un observador participante, resulta ser de gran interés para poder cuestionar nuestras propias intervenciones: analizar la psicodinámica grupal, los emergentes grupales, el clima grupal, los supuestos básicos o ansiedades primitivas emergentes, las resistencias grupales, las identificaciones múltiples y los procesos grupales adaptativos (duelos, despedidas, nuevas incorporaciones, etc). En definitiva, nos permite analizar cualquier emergente previsto o imprevisto de la vida, actuando como un campo experimental de entrenamiento.
Pretendemos así repensar en el proceso de evolución de la psicodinámica grupal, desde dos ángulos de visión: desde la conducción y la observación participante y desde la visión procesal e histórica del análisis de cada una de las sesiones grupales, contrastando y recuestionando la praxis grupal de forma permanente, teniendo en cuenta la subjetividad de la experiencia terapéutica, para poder interrogar nuestras transferencias y contratransferencias.
VISIÓN DE PROCESO O VISIÓN HISTÓRICA
Todo lo que hacemos tiene una dimensión procesual y relacional, tiene su historia que permite entender lo que acontece en el aquí y el ahora. (Elias, 1897)
Este trabajo se enmarca dentro del CENTRO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y GRUPOANALÍTICA, pero este no es el lugar de partida sino un lugar de llegada.
Todo empieza antes de que ni si quiera yo fuera consciente, En MI INFANCIA, con mi padre psiquiatra y mi madre pediatra, pasábamos las tardes en el antiguo manicomio, acompañando a mi padre de guardia y conviviendo con una realidad invisible de personas sufriendo que mis amigos llamaban locos y así salvaguardaban la brecha de su propia cordura…., brecha que siempre he considerado, más bien, un límite difuso.
En este clima no es casual, que yo viera el mundo desde la óptica de las relaciones humanas. Me quedo con una frase de mi padre de tantas:
“ SI METES A UN CUERDO EN UN CONTEXTO LOCO, ENLOQUECE. SI METES A UN LOCO EN UN CONTEXTO SANO MEJORA”. El Yo tiene un sentido que trasciende dentro del Nosotros.
Posteriormente el paso por los Servicios de Salud Mental adultos e infantiles de Ginebra, mi experiencia en los equipos psicosociales dentro de un contexto de desprotección infantil, la labor docente en el master de grupoanálisis de Barcelona, generaron capas de experiencia superpuestas que fueron sedimentando en conceptos y aprendizaje, que me permitieron crear el Centro de Psicoterapia individual y grupoanalítica.
Los conceptos que para mi han resultado clave, en mi forma actual de entender la Psicoterapia son los siguientes:
LA NECESIDAD DE INTEGRAR Y NO ESCINDIR de trabajar con la familia de que la psicopatología no es un fenómeno individual sino grupal familiar y en último término social. La necesidad de integrar las diferentes escuelas y abordajes psicoterapéuticos en una comprensión integral del paciente.
TEORÍA DEL ESPEJO. “En la mirada de un niño, está la huella de la mirada de su madre, padre y familia” (Lacan. J.). El ser humano es incapaz de verse a sí mismo más que a través del espejo del otro. Nuestra mirada en el trabajo psicosocial en infancia se basa en CORRELACIONAR, la interrelación entre seres humanos, padres o cuidadores principales, menor y hermanos como objeto de valoración y de tratamiento.
LA PERCEPCIÓN DE UNO MISMO Y SU IDENTIDAD se construye en una red psicodinámica de interrelaciones familiares.
La necesidad de un EQUIPO COHESIONADO, la necesidad de SUPERVISIÓN y de PSICOTERAPIA PERSONAL, LAS DIFICULTADES EN LA INSTITUCIÓN Y LAS DIFICULTADES INTERINSTITUCIONALES, fueron experiencias de aprendizaje fundamentales, para entender que PARA CUIDAR HAY QUE ESTAR CUIDADO Y QUE LA INSTITUCIÓN SOMOS TODOS.
Mi experiencia EXPERIENCIA VITAL de mi proceso de divorcio, me permitió entender que NO TODO LO DECIDIMOS EN LA VIDA aceptar mi SENTIMIENTO DE IMPOTENCIA, DE VULNERABILIDAD Y MIEDO, al que tuve que escuchar. De esta experiencia personal, que me ha servido en mi que hacer profesional, aprendí: QUE CON MALAS CARTAS SE PUEDEN HACER BUENAS PARTIDAS.
EL CENTRO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y GRUPOANALÍTICA:
En esta comunicación queremos describiros, LA DIMENSIÓN PROCESUAL, del GRUPO 2, iniciado en el centro de Psicoterapia Individual y Grupoanalítica de noviembre 2017 a junio 2018.,
Hoy entiendo la terapia grupoanalítica, como un proceso en constante evolución y por lo tanto el APRENDIZAJE Y CUESTIONAMIENTO constante como profesionales es inevitable.
EL CENTRO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y GRUPOANALÍTICA, es una institución con una metodología y práctica clínica que se ajusta a mi manera de entender el sufrimiento psíquico, como individual y grupal al mismo tiempo. La metodología o la forma de mirar la vida es como una experiencia de aprendizaje, el problema no es caerse, es no levantarse, el problema no es confundirse, es no cuestionarse.
Así que de aquí aprendí LA NECESIDAD DE CUESTIONARME, desde mi experiencia psicoanalítica como paciente, desde la supervisión, desde la mirada y el acompañamiento del OBSERVADOR, y desde la perspectiva holística que me a dado el máster de Grupoanálisis de Barcelona entendiendo, los lugares asistenciales, como COMUNIDADES TERAPÉUTICO PEDAGÓGICAS.
El trabajo con personas en situaciones vulnerables y de sufrimiento psicólogico, ha sido para mi siempre una tarea apasionante.
Hoy entiendo LA TAREA ANALÍTICA, como un proceso secuencial de evolución y aprendizaje, cuyas fases serían:

Metodología
Fases
Concibo la Psicoterapia Análitica, como un proceso de crecimiento, maduración y evolución, que transcurre en las siguientes etapas del proceso, en la que se promueve gradualmente una mayor autonomía funcional del individuo, en un contexto de dependencias vinculares.
⦁ Inicio: anamnesis e historia clínica
El objetivo es analizar el motivo de consulta y la historia psicobiográfica del paciente, se realiza en un promedio de 5 sesiones, que son las sesiones de toma de contacto en el vínculo terapéutico.
La anamnesis puede ser anterógrada o retrograda, de manera que la libre elección del paciente da datos para la comprensión global. De manera frecuente el motivo de consulta, va más allá de lo que ellos pensaban: la ansiedad, su hijo, su pareja, una fobia específica, sintomatología depresiva, patología psicosomática, comportamientos autolesivos, etc. Sin embargo, no existe conciencia más allá de este aspecto emergente sobre el que se desplaza como único motivo de consulta : el síntoma emergente de una patología latente.
El proceso de anamnesis concluye con la devolución al paciente de una comprensión multidimensional de su sintomatología actual y del tipo de terapia ( individual, familiar o de pareja) y de la frecuencia.
La historia clínica es relevante para el analista, el paciente lo olvida no puede integrarlo y se aferra a la causalidad del síntoma, sin poderse cuestionar más allá.
La anamnesis supone —si se me permite—: “ meter mano consentido en las entrañas de otro ser humano”. Todos tenemos una dosis de negación de la realidad y el derecho a querer seguir negándola, es una fase movilizadora, que despierta miedos y que hay personas que abandonan en barco sólo habiéndose presentado y sin iniciar la travesía.
⦁ La psicoterapia individual:
Primero mostrar mi disconformidad con el nombre, que para mí denota una visión unipersonal, que no se sostiene, en la psicoterapia individual, no hay uno, es un vínculo a dos, recreando de manera trasferencia la relación madre e hijo.
Pero ni siquiera es un vínculo a dos, en las primeras sesiones vinculares de anamnesis e historia clínica: Se dibujan vínculos familiares trasgeneracionales que crean un escenario en el que está el paciente el analista y otras personas dibujadas desde el vínculo personal con el paciente.
Por lo que no es individual sino que es el dibujo de una ESCENA VÍNCULAR COMPLEJA Y MULTIPERSONAL.
El inicio de la travesía por la psicoterapia individual, es una experiencia terapéutica que reactualiza la presentación que el paciente realiza de su vida en las sesiones de anamnesis, en el aquí y el ahora del acontecer de su vida y en el vínculo terapéutico que establece con el terapeuta.
Como el paciente sigue con su película de niño, hay que acompañarle a sentir y consentir y luego a desmontar poco a poco, porque las defensas son potentes y están ahí al servicio de sostener al Yo. A toda esta fase yo le denomino: LA TOMA DE CONCIENCIA y dura mucho tiempo y muchas pruebas, LA CONFIANZA NO SE DA, SE GANA. A menudo se abandona en el camino, a menudo las personas preferimos no ser conscientes, porque ser consciente pasa por sufrir.
Con nuestros pacientes, la toma de conciencia es sólo posterior a la creación de un VÍNCULO SUFICIENTEMENTE SEGURO. Los aspectos emocionales íntimos y la posibilidad de revisión analítica aparecen cuando las personas — y nuestros pacientes— se sienten emocionalmente seguros y contenidos en el vínculo.
⦁ Psicoterapia grupal-el tratamiento combinado
Tras una relación en un binomio de exclusividad, como en la relación madre e hijo, aparece la existencia de un tercero grupo familiar, social, institucional….. que abre otras posibilidades de mirarse a uno mismo en la relación con los otros. En el grupo el individuo es el objeto de tratamiento, el grupo el agente de cambio.
Cuando existe en el paciente una toma de conciencia, cuando el guión ha cambiado, las personas no son las mismas. La psicoterapia grupal, dota de una experiencia terapéutica de entrenamiento en un contexto de seguridad y confianza que permite reactualizar, revisar y dar movimiento a su película en el aquí y el ahora de las trasferencias grupales.
Las personas siguen con su película, a pesar de sentir que ya no les cuadra, porque aunque ahora tienen una explicación racional más clara, siguen sintiendo como ese niño, perdiendo la perspectiva real actual —en la que no son niños— en la que la escena ha cambiado y en donde no son actores secundarios de sus propias vidas, sino protagonistas y responsables de las mismas.

El vínculo terapéutico como eje vertebral del proceso
La CREACIÓN DEL VÍNCULO DE CONFIANZA Y SEGURIDAD con el paciente y en la coterapia, es el eje sobre el que se sostiene la posibilidad de cambio. CUIDANDO EL VÍNCULO NOS CUIDAMOS TODOS.
Es por tanto necesario Cuidar estas dos dimensiones del Vínculo:
1. EL PROCESO DE LA CREACIÓN DEL VINCULO TERAPEUTICO CON NUESTROS PACIENTES:
Con nuestros pacientes la relación se inicia bajo la siguiente premisa: la confianza no se da, se gana.
En nuestros pacientes, la toma de conciencia es sólo posterior a la creación de un VÍNCULO SUFICIENTEMENTE SEGURO. Los aspectos emocionales racionales o analíticos, sólo pueden aparecer cuando me siento emocionalmente seguro. Lo racional es lo último que se adquiere y lo primero que se pierde cuando nos desbordamos. Cuando el vínculo se siente como suficientemente seguro y el paciente toma una cierta conciencia de los fenómenos causales y multidimensionales de su sufrimiento es cuando se da, realmente, el inicio del proceso de psicoterapia analítica.
El vínculo con nuestros pacientes, es un caminar con diferentes etapas:
EL NO VÍNCULO: El vínculo terapéutico se inicia, en un no vínculo en una situación de relación psicólogo-paciente, una situación de asimetría que remueve ansiedades profundas de dependencia, de ambivalencia, de confusión, etc. Tras la labor terapéutica en las etapas iniciales conduce a un VÍNCULO AMBIVALENTE, que ya es que existe el vínculo, por lo menos para tener ambivalencia.
EL PASO POR EL VÍNCULO AMBIVALENTE: el paso por esta etapa es imprescindible, es una etapa que genera grandes cuestionamientos para el terapeuta que tiene que sostener su propia ambivalencia, sus miedos, sus inseguridades, reactivándose las dudas, el tolerar la sensación de incomodidad necesaria que supone el análisis y el cuestionamiento. Aquí, más que en ningún lugar, me parece subrayar lo necesario que es SOSTENERSE EN EL VÍNCULO y en caso de despedida y duelo que lo realice restituyendo el vínculo aceptando la gratificación y la frustración, que es lo que le va a permitir llevarse la experiencia y no robarla. Los pacientes te ponen a prueba, son tus mejores maestros, si quieres cuestionarte y aprender con ellos, los mejores libros. Los pacientes te MIDEN: aumentando la barra de salto, cuestionando tu coherencia, la aceptación de tus limitaciones, tu paciencia para tolerar que se muestre como es, sus resistencias al cambio, sus comportamientos autodestructivos, pasivo agresivos y agresivos al vínculo terapéutico.
LA CREACIÓN DEL VÍNCULO DE CONFIANZA: INICIO DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICA y LA CREACIÓN DE LA MATRIZ GRUPAL :La resolución exitosa de la ambivalencia, conduce a la creación de un vínculo de confianza que sostiene el cuestionamiento que supone el análisis. Es por tanto necesario,Sostener y entender, las CRISIS en el vínculo, como la única manera de posibilitar una experiencia terapéutica correctora del vínculo familiar primario. El que el terapeuta se sostenga en esta etapa de emociones y comportamientos encontrados que generan resistencias en el tratamiento y la falta de avance, LA SUPERVIVENCIA DEL TERAPEUTA. Y LA SUPERVIVENCIA DEL GRUPO. Esta situación, se podría reflejar en la fase de construcción de la identidad, en la que el adolescente desde una contradependencia, te pone a prueba para ver tu tolerancia a la frustración, frente a su miedo al abandono. Así que resistir y de Nuevo supervisarse e ir en coterapia permite garantizar una contención emocional que permite la evolución en el vínculo terapéutico.
2. EL PROCESO DE LA CREACIÓN DEL VINCULO CO-TERAPEUTICO:
¿ Porque creo en la importancia de el vínculo de Co-terapia?
La motivación implícita de la necesidad de la Coterapia, viene de mi historia profesional de la necesidad de ir arropada en los equipos y en las instituciones, frente a momentos de ambivalencia y/o de crisis. A menudo la institución me resultaba inhóspita y alejada de la realidad, encontrándome con personas que muchas veces no era el equipo oficial pero si el mío…el que a mi me hacia sentir segura y en confianza para cuestionar mis miedos.
Al mismo tiempo la coterapia permite integrar y no escindir, ampliando la visión de la psicodinámica grupal y de nuestras propias trasferencias.
Esto me recuerda a mis inicios, con poca formación y mucha ilusión. Aceptando que no sé nada y que quería saber de todo, roté por diferentes servicios, para permitirme entender diferentes patologías, diferentes instituciones, diferentes modelos de abordaje Psicoterapéuticos: psicoanalítico, grupoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico, psicomotriz…..etc. Con esto me permito ver la cantidad de posibilidades de ver al ser humano, en múltiples dimensiones y desde diversas ópticas, ilusionada con la posibilidad de integrar esas partes en un todo.
Esto en mi mente tan sencillo, era una tarea milenaria, cada escuela o corriente teórica que a mi ya en la carrera me parecían aspectos parciales complementarios, eran grandes feudos defendidos unos de otros, escindidos cada uno con su verdad, como los pacientes a los que deseamos ayudar a integrar.
Yo también quise pertenecer a alguien, sentirme de alguna escuela, me acerque al psicoanálisis y amplíe con el grupoanálisis, pero fundamentalmente fue aprendiendo lo que si y lo que no, haciendo “un made in yo” y un aprendizaje de la mano de mi propia experiencia y de los profesionales que me han acompañado y han sido para mi referentes. Decidí aceptar y complementarme con la diferencia que me aporta el otro.
¿ De donde surge en mi esa necesidad?
La necesidad no parte de un planteamiento racional, sino de un sentimiento personal de soledad en la práctica privada. Este aspecto de soledad es el que ha motivado, mi búsqueda de contraste y por lo tanto la posibilidad de esta experiencia grupal.
Cuando inicie mi práctica privada, me enfrente a la gran soledad de no sentirme acompañada, la sensación de soledad del terapeuta y las dificultades y ansiedades que esto me suponía. Así que como primera opción reinicio mi psicoterapia psicoanalítica, la supervisión de mis pacientes y grupos, fueron los pasos, para poder seguir viendo el proceso y poder sostener la ansiedad del aquí y el ahora de los procesos de psicoterapia, para no verme sobrepasada por las emociones y poner razón al sentido dentro del proceso.
La creación de creación del vínculo Coterapéutico
Este grupo que se inició el año pasado, partió de una primera experiencia en la que sólo tenía conductor y no observador, ya que no me fue fácil encontrar a alguien disponible en ese momento, LA VIDA SE HACE CON LO POSIBLE Y NO CON LO DESEABLE.
Así que así fue, sin embargo volví a sentir la necesidad de ir acompañando, de tener un contraste sobre la experiencia subjetiva que toda grupo nos moviliza, analizando nuestra propia trasferencia y contratransferencia. Este año este deseo ha sido posible y compartimos la coterapia, en la función de conductora Maite Ayerra y observadora con Idoia Narbaiza.
En un inicio somos personas desconocidas con un interés común y un objetivo que nos une la tarea terapéutica en grupo. Como bien describió Bion W., debajo del grupo de tarea, se da el grupo de supuesto básico, ya que toda relación moviliza ansiedades primitivas.
La relación de COTERAPIA, se inicia bajo la misma premisa que con nuestros pacientes: la confianza no se da, se gana.
FASES EN LA CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO COTERAPÉUTICO:
El vínculo Co-terapéutico se inicia en UN NO VINCULO EN LA COTERAPIA, este no vínculo en una situación de relación psicólogo y psicólogo observador en prácticas, una situación desconocida y nueva, en una situación de asimetría, remueve ansiedades profundas de dependencia, de ambivalencia, de confusión, que tras el análisis de estas dificultades en las Sesiones pre y post- grupo, permite ir cuestionando y haciendo conscientes las dificultades en el vínculo.En las sesiones iniciales de nuestro grupo, la observadora no participó en las 2 primeras sesiones, a pesar de ser una observadora participante y haber sido explicativa dicha posibilidad. La relación se movía en un supuesto básico de dependencia, en una idealización del conductor y en un sentimiento incómodo de infantilización del observador, una dependencia sin voz: No siendo dos sino uno.La posibilidad de verbalizar las dificultades en el vínculo, nos hizo conscientes de la ambivalencia de tolerar ambas voces.
EL PASO POR EL VÍNCULO AMBIVALENTE: EN LA COTERAPIA, ya existe el vínculo, por lo menos para tener ambivalencia. El paso por esta etapa es imprescindible, es una etapa que genera grandes cuestionamientos, los coterapeutas comienzan a DIFERIR Y DISENTIR poniendo en cuestión su VINCULO DE CONFIANZA, activando sus miedos, sus inseguridades. En las sesiones pre y postgrupo, vamos verbalizando las discrepancias y los diferentes sentires, que si pueden ser integrados y no escindidos generan una confianza que conduce a una, COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA. Es un etapa de emociones y comportamientos encontrados que generan CONFUSIÓN en los profesionales, resistencias en el tratamiento y la falta de avance. Aquí más que en ningún lugar me parece subrayar lo necesario que es SOSTENERSE EN EL VÍNCULO, aceptando la GRATIFICACIÓN Y LA FRUSTRACIÓN DEL VÍNCULO COTERAPÉUTICO. Resulta vital, Sostener y entender, las CRISIS en el vínculo de coterapia, creando poco a poco un VÍNCULO CONTINENTE Y CONTENEDOR, una malla de SEGURIDAD Y CONFIANZA. Para enfrentar juntos las situaciones de CRISIS grupales.
La resolución exitosa de esta etapa conduce a LA CREACIÓN DEL VÍNCULO COTERAPÉUTICO DE CONFIANZA, empezamos a vernos como diferentes a ajustar, la voz, los ritmos los tiempos : A Empezar a hablar, cada una con su propia voz. EN ESTOS AJUSTES SURGEN DESAJUSTES: momentos en los que los terapeutas, nos hemos podido identificar introspectivamente con el grupo, ya que han movilizado situaciones personales similares perdiendo la perspectiva y analizando esto en el postgrupo, la forma en la que los terapeutas nos sentimos son fundamentales de cara a poder trabajar y contener entre nosotros lo nuestro. Empezamos a tolerar la diferencia y paulatinamente a integrarla como forma de aprendizaje, evolución y crecimiento. La existencia de una malla de confianza, nos permite SER DOS,TRATANDO DE NEGOCIAR NUESTRAS DIFERENCIAS.
Construyendo el grupo
1.LA MATRIZ HISTÓRICA DEL GRUPO:
Esta experiencia tiene una historia previa siendo el segundo grupo dentro del Centro de psicoterapia Individual y Grupoanalítica.
Es la segunda parte de la matriz grupal de un grupo creado en octubre 2016 y que se ha reiniciado en noviembre 2017, seguía tratando de CUIDARME y tuvimos la oportunidad de llevar el grupo en COTERAPIA, con Idoia Narbaiza que realizaba la función de observadora participante, dentro del contexto de practicas para la realización del trabajo de fin de Grado. Desde aquí parte este trabajo de reflexión sobre la construcción de nuestro grupo de psicoterapia grupoanalítica y del proceso de psicoterapia como eje de sostén del terapeuta.
2.AJUSTANDO Y CUESTIONANDO LA EXPERIENCIA
Este grupo parte de la experiencia del grupo anterior o grupo matriz. A partir del cuestionamiento de esta experiencia inicial, se se han realizado modificaciones que tratan de ajustarse más a la realidad grupal observada, dando peso a los Criterios de Realidad.
El modelo inicial en el grupo matriz será un abordaje únicamente grupal, siendo para todos los pacientes una experiencia nueva, ya que no existía ni matriz, ni historia.
A posteriori, analizando la experiencia consideré, que en este estadio embrionario en la historia grupal, el abordaje psicoterapéutico grupal como tratamiento único podía no ser suficientemente continente para permitir la digestión y elaboración de las ansiedades primitivas que moviliza el grupo, generando en los pacientes una reactivación de sus propias angustias originales, con el miedo a sentirse de nuevo mal, pudiendo ser considerado por el paciente como un un retroceso generando movimientos grupales de resistencia y ambivalencia, que impiden la evolución, el crecimiento y el cambio.
3. EL TRATAMIENTO COMBINADO
Sacando conclusiones de la experiencia, hemos considerado el encuadre técnico de tratamiento combinado: psicoterapia grupal semanal y psicoterapia individual quincenal o mensual. Como un modelo que pudiera responder a la realidad observada, entendiendo desde nuestro pensamiento y correlacionándolo con el el pensamiento de Kaplan (1996).
En la psicoterapia combinada, el terapeuta ve a los pacientes individualmente y, estos, a su vez, toman parte de las sesiones de grupo, siendo el terapeuta la misma persona.
Se trata de un plan de seguimiento, en el que la experiencia grupal interactúa significativamente con las sesiones individuales y en las que la retroalimentación recíproca ayuda a formar una experiencia terapéutica integrada. El grupo ofrece a los pacientes una diversidad de personas con las que puede tener relaciones transferenciales. En el MICROCOSMOS del grupo, los pacientes pueden realizar una recapitulación correctora del grupo familiar primario.
Teniendo en cuenta a Bion: “En el grupo terapéutico los analistas, son los líderes del grupo de trabajo, cuyo objetivo es la evolución y el crecimiento psíquico del grupo”.
Los analistas movilizan las emociones primitivas o asociadas a un supuesto básico, sin poner en peligro el grupo de trabajo que garantiza la evolución y crecimiento psíquico del grupo.
Asegurando la libertad del individuo para seguir siendo individuo siendo miembro del grupo, pudiendo separar la identidad individual de la colectiva.
El grupo es un grupo lentamente abierto reflejando el ciclo de la vida en la que serán despedidas y se dan encuentros y las pudiendo trabajar con las ansiedades que ambas generan.
4. OBJETIVOS DEL GRUPO QUE PRESENTAMOS
Esta propuesta tiene como objetivo responder a la necesidad de pensar en el proceso de evolución de la psicodinámica grupal, desde dos ángulos de visión , desde la conducción y la observación participante, poniendo en contraste y recuestionando la experiencia.
Parte por tanto de una necesidad, personal y profunda de pensar, planificar y cuestionar teniendo en cuenta el componente ineludiblemente subjetivo de la experiencia terapéutica pudiendo interrogar en la coterapia nuestras transferencias y contratransferencias. En nuestra experiencia creemos importante destacar los siguientes aspectos:
5. ENCUADRE Y METODOLOGÍA DEL GRUPO:
A. ANAMNESIS DE CADA PACIENTE: La anamnesis del paciente supone une una comprensión de los factores multidimensionales y multicausales del paciente. Con ella nos acercamos a una mirada sobre su película y su protagonista, correlacionando y estableciendo vínculos entre ambas realidades. Analizando las modalidades vinculares, los mecanismos de defensa, las resistencias, los conflictos trasgeneracionales, la identidad familiar, etc.
A. FICHA REGISTRO DE CADA SESIÓN GRUPAL:La ficha representa una doble mirada, desde el conductor y el observador, permitiendo contrastar, integrar aspectos parciales, confrontarnos con nuestra diferencia, en definitiva poder madurar y crecer, como personas y como grupo. Al mismo tiempo recoge, la relación y el vínculo en la coterapia y sus dificultades, en relación al momento del grupo. Estableciendo un paralelismo entre el vínculo grupal y sus etapas evolutivas e hitos y el vínculo en la coterapia.
A. FICHAS DEL PROCESO DE LA PSICODINÁMICA GRUPAL.: Las ficha de proceso, se compone de todas las sesiones que han constituido el grupo, muestran la imagen del desarrollo evolutivo del grupo. En esta ficha se recogen de forma muy escueta aspectos básicos representativos que permiten entender las fases por las que pasa el grupo a lo largo de su historia.
B. FICHAS DE EXPERIENCIAS DE CONTRASTE HOMBRE FRONTERA. A lo largo de la vida del grupo, contamos con la presencia de una persona en frontera, que nos sirve de termostato del clima grupal y que realiza un feedback y devolución a los conductores, de manera que existe una nueva visión de contraste. En relación a los pacientes, el hombre frontera es un agente evocador, aunque pueda vivirse como provocador y movilizar ansiedades. Al ser una figura idealizada, los miembros del grupo desplazan sobre él sus proyecciones y la conductora y observadora ven al grupo intercalando con él, teniendo una visión más nítida cuando las proyecciones no están dirigidas hacia nosotras. La posibilidad de ver los toros desde la barrera.
Conclusiones
Dado que es un proceso de un grupo vivo, en el que sobre la realidad , vamos tratando de entender los fenómenos grupales que van sucediendo, pudiendo realizar sólo a posteriori el análisis y descripción del proceso vivido. De forma paralela sucede en la vida, en la que primero uno siente y vive, proceso primario y a menudo pasan años hasta que uno entiende lo vivido, proceso secundario. Este es nuestro objetivo, tratar de entender lo vivido y generar, una experiencia de aprendizaje que en mayo compartiremos en el Simposium de la SEPTG.
Referencias Bibliográficas
-Ayerra,J.M.(1996). Del individuo al grupo. Boletín 5:3-11.
-Ayerra,J.M.(2002). De la socialización del individuo a la humanización de lo social. Revista de psicoterapia analítica grupal.1:27-56.
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-Coderch.J.(1987). Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Herder.
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CUIDADO Y DESPROTECCION DE LOS PROFESIONALES Y EQUIPOS SOCIOSANITARIOS

CUIDADO Y DESPROTECCIÓN DE LOS PROFESIONALES Y EQUIPOS SOCIOSANITARIOS
(¿Todavía no usáis herramientas de protección en este trabajo de alto riesgo?)
GABRIEL ROLDÁN INTXUSTA
Psicólogo y Psicoterapeuta

Resumen
Estamos dedicados a atender y cuidar de otros, pero: ¿nos cuidamos nosotros en el trabajo? ¿Somos conscientes que podemos enfermar? En el texto se explorarán aspectos que tienen que ver con el desgaste y la perdida de potencialidades profesionales de los equipos sociosanitarios y propuestas para el cuidado de uno mismo y de los equipos.

Porque cuidarse y a quien corresponde la responsabilidad.
Una queja constante de los profesionales dedicados a la atención de cuidar, curar o enseñar es ¿Quién me cuida a mí?
En el trabajo la angustia, la urgencia, impotencia y el sufrimiento van a ser elementos emergentes cotidianos, que van a ir afectando a las personas que las atienden, y lo mismo, que en otros lugares de trabajo hay protocolos ymedidas de seguridad para los trabajadores ante las situaciones de riesgo, en los centros deben desarrollarse mecanismos de prevención y protección que

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