SALIENDO DE MÍ: TRABAJO EN GRUPO CON NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

MARÍA TERESA PI ORDÓÑEZ

Psicóloga clínica, psicodramatista.
Institut d’Assistència Sanitària. Girona

Comunicación presentada en el 44 Symposium de la SEPTG celebrado en Santander del 30 de marzo al 2 de abril de 2017

Resumen: En este trabajo se presenta la experiencia de trabajo en grupo con niños y adolescentes diagnosticados de Trastorno de Espectro Autista (TEA). Se presentan los objetivos del trabajo en grupo, el procedimiento y conclusiones. El trabajo en grupo con personas diagnosticadas de TEA siguiendo un método en el que se integran las técnicas cognitivo-conductuales, psicodramáticas y grupo analíticas es posible y facilita la expresión emocional y la mejora de las habilidades sociales.

Palabras clave: Trastorno de Espectro Autista, niños y adolescentes, terapia de grupo, integración de técnicas, expresión emocional, habilidades sociales

Abstract: This paper is about working in group with children and adolescents with a diagnosis of Autism Spectrum disorder (ASD). Objectives, process and conclusions of group work are presented. Group work with persons diagnosed of ASD following an integrative approach with cognitive behavioral techniques, psychodrama and group analysis is possible and improve their emotional expression and social skills.
Keywords: Autism Spectrum Disorder, children and adolescents, group therapy, integrative approach, emotional expression, social skills

Introducción
Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) engloban un conjunto de trastornos en los que se ven alteradas cualitativamente las capacidades de interacción social, comunicación y la imaginación. Desde el punto de vista clínico la expresividad de estos cuadros es muy variable y va cambiando a lo largo del tiempo en función de diferentes factores como la capacidad intelectual o el acceso a tratamientos especializados precozmente. Se trata de una entidad nosológica más frecuente de lo que se consideraba hace unos años. Se habla de una prevalencia situada alrededor del 6,2/1000 (Galbe, 2006) afectando más frecuentemente al sexo masculino (4:1) sin diferencias entre culturas. Estos problemas afectan a uno de cada 170-250 niños y niñas que asisten a las consultas pediátricas.

En lo que se refiere a la etiopatogenia, la evidencia plantea una visión multifactorial compleja, por interacción de diversos factores genéticos y ambientales. No obstante, cada vez es más evidente la importancia de los factores genéticos. Si un gemelo padece TEA, su hermano gemelo tiene un 80% de posibilidades de presentar el mismo trastorno, un 6-9% de los hermanos de un niño/a con TEA lo sufren, incluso se ha observado que algunos familiares de primer grado pueden presentar expresiones fenotípicas conductuales con dificultades sociales o comunicativas significativas (Autism Genome Project, 2007; Muhle et al, 2004; Newschaffer et al, 2002). La disfunción neurobiológica en parte de estos pacientes es clara, presentan en muchos casos discapacidad intelectual (60-70%), crisis epilépticas, anomalías anatómicas en varias partes del cerebro (cerebelo, lóbulos frontales y parietales, hipocampo y amígdala), y alteración en los neurotransmisores (Payá y Fuentes, 2007). Desde una perspectiva clínica, los pacientes con TEA presentan alteraciones cualitativas en todas o en algunas de las siguientes áreas, tal como se reseña en el DSM-5 y la CIE 10: la interacción social, la comunicación y además suelen presentar patrones restringidos del comportamiento, de los intereses y de las actividades.

El tratamiento grupal de personas con TEA es habitual y ha demostrado su utilidad en la mejora de la sintomatología (Freitag et al, 2015). Generalmente se trata de programas basados en la terapia cognitivo-conductual en los que se entrenan las diferentes habilidades que en este tipo de pacientes no se han desarrollado de forma adecuada. En una búsqueda por internet he hallado pocos trabajos sobre la utilización de otras técnicas psicoterapéuticas grupales, entre ellas la utilización de dramaterapia y técnicas teatrales.

Históricamente el trabajo de grupo con niños se inició a finales de la primera mitad del siglo XX:
1934: Samuel Slavson decía que un ambiente permisivo con un adulto a cargo promueve una “regresión benigna” que funciona como una experiencia emocional correctiva. Las interacciones entre los miembros y con el terapeuta se convierten en el más terapéutico agente de cambio.
1944: Fridz Redl desarrolló en primer lugar grupos diagnósticos para observar en vivo la interacción entre los niños y acabó creando modelos de trabajo en grupo con niños y adolescentes en dispositivos ambulatorios y residenciales.
1946: Jacob L. Moreno contribuyó, desde el psicodrama, al crecimiento y expansión de la psicoterapia de grupo con niños y adolescentes.
1947: Virginia Axline realizaba trabajo en grupo basado en el no directivismo de Carl Rogers.
1957: James Anthony sostenía “Introduce a un niño en un grupo durante un periodo lo suficientemente largo para que se caldee (…) y verás que se abre como una flor japonesa en el agua llena de color y espontaneidad”.
1972: Sheldon D. Rose inició la terapia de grupo desde el marco conductual.

Objetivos y procedimiento
Los niños y adolescentes con TEA tienen unas características comunes:

  • Estilo repetitivo de juego
  • Dificultades en mirar a los ojos y/o mantener la mirada
  • Puede que prefieran estar solos
  • Pueden tener problemas de expresión verbal
  • Prefieren hacer las cosas de la misma forma, como seguir rutinas o comer la misma comida
  • Pueden presentar ecolalia
  • Presentan estereotipias motoras o de otro tipo
  • Pueden tener problemas para jugar o hablar con otros niños.

Teniendo esto en cuenta los objetivos de la terapia se centrarían en:

  • Crear un espacio de seguridad para:
  • Introducir actividades nuevas, flexibilizar la acción para flexibilizar el pensamiento
  • Sentirse cómodos en un grupo de iguales
  • Favorecer las habilidades comunicativas:
  • Escuchar
  • Comprender
  • Preguntar
  • Opinar
  • Abrirse a los otros y expresar sentimientos
  • Favorecer la expresión emocional y el contacto y comprensión de las emociones de los demás

A partir de la descripción de estos objetivos se programaron diez sesiones en las que se trabajaría en:

  1. Normas del grupo. Quién soy yo. Grupo en que me muevo (familia – amigos – otros). Preferencias. Ejercicio de cambio de roles.
  2. Trabajo con las emociones: Tarjetas con escenas, representar mímicamente una emoción, hablar sobre momentos en que se ha sentido dicha emoción.
  3. Trabajo a partir de las emociones: Ambigüedad de algunas expresiones: una misma expresión puede representar más de una emoción.
  4. Aprender a escuchar. Temas diversos expuestos por ellos. ¿Para qué sirve? Ejercicio del Sí mismo fisiológico, técnica creada por Jaime Rojas Bermúdez.
  5. Relaciones: Amigos, ¿qué valoramos de ellos? Destacaron lo siguiente: respeto, que “te caigan bien”, te ayudan cuando los necesitas. ¿Cómo sabemos que no son amigos?: no te respetan, te insultan. Ejercicios de cambio de rol
  6. Espacio de expresión libre: Escuchar y opinar. Afrontar bromas y tomar consciencia de las reacciones de rechazo que pueden provocar cuando se producen.
  7. Expresión libre. Ejercicio de la escucha, hacer comentarios sobre lo que los demás exponen. Bullying es un tema recurrente. Se trabajan las emociones que despierta. Aparecen confidencias. Pueden compartir experiencias.
    Expresión libre. Trabajo sobre las relaciones familiares. Pueden hablar de las dificultades familiares y compartir.
  8. Trabajo sobre auto concepto: ¿Qué me gusta más de mi? ¿Qué me gusta menos? ¿Qué puedo cambiar? Compartir con los demás.
  9. Dibujo colectivo. Comentarios y despedida.

Cada sesión se basaba en el trabajo sobre el tema previsto, pero no de forma estricta. Las aportaciones de los miembros del grupo podían hacer que se trabajaran otros temas, una de las quejas de algunos miembros que habían participado en otros grupos era que en ellos no se les dejaba hablar o hacer lo que ellos deseaban, utilizaban la expresión de que les “comían el coco” con lo que los terapeutas querían que hiciesen y no les escuchaban ni dejaban que se expresaran libremente.

Se utilizaron diversos instrumentos:

  • Telas de colores: con ellas se trabajaban los colores de las emociones y elaborábamos mapas del estado emocional del momento o de la situación que presentaban, tanto individual como, más adelante, grupal.
  • Tarjetas con situaciones sociales para trabajar teoría de la mente y emociones (juegos de TEA ediciones)
  • Tarjetas con fotos de niños y adolescentes con diferentes expresiones emocionales y tarjetas con el nombre de diferentes emociones ( juegos de TEA ediciones)
  • Hojas en blanco, lápices y colores, para dibujar el mapa familiar, el mapa de amistades, de la escuela…etc.
  • Papel de embalar blanco, ceras, rotuladores para realizar dibujos colectivos, una de las modalidades era que cada uno hacía un dibujo que el siguiente, cambiando de lugar en la mesa, iba completando hasta que todos habían dado una vuelta entera y cada dibujo tenía partes de todos. Otra modalidad utilizada en la última sesión era la realización de un dibujo libre entre todos, pudiéndose mover libremente y dibujar donde quisieran.
  • Almohadones para recostarse si en algún momento necesitaban apartarse del grupo.
  • Mesas y sillas.
  • Espacio diáfano para las dramatizaciones.

Se utilizaron diferentes técnicas:

  • Sociometría: formar grupos por preferencias o situaciones vividas, ejercicios para medir la distancia entre yo y los miembros de mi familia, o los amigos
  • Psicodrama, básicamente cambio de roles. Ésta es una técnica que les resulta sumamente difícil, pues sus dificultades empáticas hacen que el colocarse en el lugar del otro no sea fácil, pero afortunadamente lo conseguimos en algunos casos.
  • Expresión gráfica: se les pedía que realizaran el mapa familiar, el mapa de los amigos – no amigos (técnica en la que ellos se dibujan en el centro del papel y alrededor colocan a los miembros de su familia, amigos, compañeros, profesores, etc. a diferentes distancias dependiendo de la proximidad que sientan con cada persona. Después se trabaja dramáticamente y, si es posible, se utiliza el cambio de roles. Otra técnica de expresión gráfica es el dibujo grupal que ya se ha mencionado anteriormente.
  • Expresión corporal utilizando la mímica para mostrar diferentes emociones que los demás deben adivinar.
  • Descripción de imágenes (juego de TEA ediciones): A través de ellas se trabaja teoría de la mente ¿Qué hacen? ¿Dónde están? ¿Qué sienten? ¿Por qué crees que sienten…?
  • Juegos: El Memory de las emociones, el juego de habilidades sociales (TEA ediciones)
  • Conversación: Sobre temas de interés específico y sobre otros temas aportados por las terapeutas

Este tipo de trabajo plantea diferentes retos, entre ellos:

  • La disposición del terapeuta para salir de su zona de confort y manejar las emociones negativas que puedan surgir.
  • Aprovecharlas para poder trabajarlas en grupo. P. e. reacciones desmesuradas ante una broma.
  • Trabajar la capacidad de escucha y aceptación de lo que los otros manifiestan y/o proponen. Generalmente pierden la atención cuando no son ellos los que hablan o no se trata un tema relacionado con el propio interés.
  • Trabajar la necesidad de control de la mayoría de miembros: no todos pensamos ni nos gusta lo mismo, cada uno tiene diferentes habilidades, debemos respetarnos, etc.
  • Mantener el interés en la actividad, favorecer la expresión libre, pero tener alternativas en momentos en que sea necesario estructurar la sesión con alguna actividad concreta.

Conclusiones

  • A partir de la experiencia se pueden extraer las siguientes conclusiones:
  • El trabajo en grupo favorece la relación social y el conocimiento de los demás.
  • Las dificultades en teoría de la mente se trabajan mejor en grupo que individualmente, pues puede hacerse “en directo” a partir de lo que va surgiendo. También se puede trabajar la función reflexiva.
  • La utilización de técnicas psicométricas y psicodramáticas es útil para trabajar la cohesión de grupo y la capacidad de colocarse en el lugar del otro.
  • La utilización de instrumentos y juegos estructura al grupo en momentos de dispersión y caos.

Y lo que es más importante: Es posible el trabajo en grupo en sesiones semiestructuradas con niños y adolescentes que presentan TEA. En los espacios “libres” es donde las dificultades de interacción y reciprocidad se hacen patentes permitiendo trabajarlo “en directo” y no a través de situaciones simuladas. La implicación es mayor, lo que seguramente favorece la internalización y generalización. Los espacios de libertad deben introducirse de manera progresiva a medida que la cohesión del grupo y la capacidad de interacción social aumentan.

Esta experiencia también tiene sus limitaciones pues este formato de trabajo en grupo puede utilizarse con niños y adolescentes de alto rendimiento, con buenas capacidades de expresión verbal, razonamiento y deseo de relacionarse. Cuando la afectación es mayor, especialmente en lo que se refiere a la interacción social, deberían utilizarse otras técnicas más estructuradas como paso previo, por ejemplo la realización de tareas en equipo u otras en las que es necesaria la participación de mínimo tres personas.
No se ha realizado una evaluación con instrumentos objetivos pre y post grupo. En los próximos grupos está previsto hacerlo.

Este programa consta de diez sesiones, pero en ediciones posteriores nos hemos planteado alargarlo. Los participantes manifestaron su deseo de continuar y la cohesión y capacidad de expresión alcanzadas creo que hubieran permitido seguir avanzando en la consecución de una mayor flexibilidad mental y espontaneidad, cualidades poco desarrolladas en las personas con TEA

Referencias Bibliográficas

Autism Genome Project (2007) Mapping autism risk loci using genetic linkage and chromosomal rearrangements. Nat. Genet., 39: 319-328
Corbett, B. A.; Key, A. P.; Qualls, L.; Fecteau, S.; Newsom, C.; Yoder, P. (2015) Mejora de la Competencia Social. El uso de un ensayo aleatorizado de una intervención de Teatro para Niños con Trastorno del Espectro Autista. Diario de Autismo y Trastornos del Desarrollo.
Freitag, Ch. M.; Jensen, K.; Elsuni, L.; Sachse, M.; Herpertz-Dahlmann, B.; Schulte-Rüther, M.; Hänig, S.; Von Gontard, A.; Poustka, L.; Schad-Hansjosten, T.; Wenzl, Ch.; Sinzig, J.; Taurines, R.; Geißler, J.; Kieser, M.; Cholemkery, H. (2015) Group-based cognitive behavioural psychotherapy for children and adolescents with ASD: the randomized, multicentre, controlled SOSTA – net trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry.
Galbe Sanchez-Ventura, J (2006) Atención orientada al desarrollo, supervisión del desarrollo psicomotor y cribado de los trastornos del espectro autista. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8:101-126
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