TERAPIA GRUPO ANALÍTICA CON PACIENTES PSICÓTICOS

MARIA CAÑETE   PSIQUIATRA, PSICOTERAPEUTA Y GRUPO ANALISTA

ARTURO EZQUERRO PSIQUIATRA, INSTITUTE OF GROUP ANALYSIS

RESUMEN

Este artículo describe unas ideas tanto, tanto clínicas como teóricas concernientes al tratamiento grupo-analítico de pacientes psicóticos, en el contexto de un Hospital de Día de frecuencia semanal, en un barrio multi-étnico y con un índice relativamente alto de pobreza, en el Este de Londres. Los siguientes ejemplos clínicos representan diferentes etapas en el desarrollo de la vida de uno de los grupos psicoterapéuticos dentro de este proyecto. Una de las dificultades que suelen presentar los pacientes psicóticos en un grupo de terapia es la desconfianza hacia los demás. A veces tratan de ignorar la misma existencia del grupo. Para ellos, paradójicamente, la ‘cronicidad’ les da una sensación de ’estabilidad’. Con frecuencia, esto hace que el proceso grupal parezca estancado. Una de las tareas cruciales del terapeuta es ayudar al grupo a transformar la situación de estancamiento en una de desarrollo. Podemos concluir que, a pesar de las dudas y temores iniciales, tanto los terapeutas como la mayoría de los pacientes acabaron manifestando un mayor entusiasmo hacia la experiencia terapéutica grupal. De hecho, los pacientes de este proyecto valoraron especialmente los siguientes factores terapéuticos:
1) contar con oportunidades para comunicarse y relacionarse con otras personas que tienen problemas similares
2) mantenerse en contacto con la realidad
3) aprender estrategias para gestionar mejor sus ansiedades
4) sentirse apoyados para ser más independientes y lidiar con la vida cotidiana.

Palabras clave: Psicoterapia grupo-analítica, psicosis maniaco-depresiva, esquizofrenia.

Introducción

La ‘esquizofrenia’ y otras ‘psicosis’ son diagnósticos que, por desgracia, se han utilizado a menudo para excluir a algunas personas o para tratarlas de manera diferente. Después de haber trabajado en salud mental durante cuatro décadas, compartimos la opinión de que la psicosis es parte de un continuo. Cualquier persona puede tener potencialmente experiencias psicóticas. En nuestro trabajo, hemos visto que muchos pacientes psicóticos son capaces de utilizar sus recursos para recuperarse y elaborar creativamente dichas experiencias psicóticas.

Este proceso de recuperación mejora cuando se establece una alianza terapéutica adecuada, en la que el paciente colabora activamente en su propio tratamiento. Este es uno de los desafíos con los que nos hemos encontrado en muestra práctica como psicoterapeutas de grupo: motivar a los pacientes a colaborar con nosotros y, también, con los otros miembros del grupo.

Hace ya bastante tiempo, uno de nosotros (AE) estaba ansioso por las dificultades en la comunicación con uno de sus pacientes: un joven con un diagnóstico de ‘esquizofrenia paranoide’. El paciente parecía retraído y desconfiado. Decidí hacerle una pregunta ingenua: «¿Qué es la psicosis para ti?» Me conmovió la respuesta espontánea del paciente:

«La psicosis es una incapacidad abrumadora para sobrellevar la vida cotidiana».

Como profesionales de la salud mental, somos responsables de hacer todo lo posible para mitigar el sufrimiento de nuestros pacientes y para crear las condiciones óptimas que les permitan desarrollar sus recursos y relacionarse de manera satisfactoria con otras personas. Esa es la fuerza impulsora detrás del trabajo que vamos a presentar. Primero, nos referiremos brevemente a algunas publicaciones que hemos considerado relevantes. Luego describiremos nuestra propia experiencia clínica.

La literatura

Los métodos grupales en el tratamiento de la esquizofrenia se han utilizado durante casi un siglo. Lazell (1921) utilizó técnicas educativas presentadas a sus pacientes a modo de charlas informales, seguidas de un coloquio grupal. En las décadas siguientes, autores como Semrad (1948), Standish & Semrad (1951) y Spotnitz (1957) publicaron sus experiencias de tratar a pacientes psicóticos en grupos de orientación psicoanalítica. Llegaron a la conclusión de que el trabajo puramente introspectivo resultaba demasiado estresante para muchos de sus pacientes, que requerían un apoyo más explícito y unas sesiones grupales más estructuradas. Sullivan (1953) defendió un modelo interpersonal que enfatizaba los problemas de relación en la psicosis y animaba a los pacientes a interactuar en el ‘aquí y ahora’ de las sesiones grupales.

Gradualmente, en los años setenta y ochenta se puso un mayor énfasis en los enfoques eclécticos, que combinaban de manera flexible los modelos educativos, psicodinámicos e interpersonales. Uno de los principales exponentes de este enfoque ‘integrador’ ha sido Kanas (1986, 1996). Este autor concluyó que los enfoques que fomentan la interacción obtienen mejores resultados terapéuticos que los basados en las interpretaciones psicoanalíticas.

Otros autores (Meltzer, 1979; Parloff & Dies, 1977) resaltaron que la psicoterapia de grupo es especialmente efectiva de cara a mejorar el funcionamiento social de los pacientes psicóticos, dado que les ayuda a superar su desconfianza en otras personas cuando se crea una atmósfera favorable.

Desde principios de la década de 1990, ha habido un crecimiento significativo de los enfoques grupo-analíticos para el tratamiento de pacientes psicóticos (Canete & Ezquerro, 1999, 2012, 2017; Chazan, 1993, 1999; Correale, 1999; Hummelen, 1994; Koukis, 2009; Lefevre, 1994; Milders, 1994; Prior, 2007; Resnik, 1999; Sandison, 1991, 1994; Smith, 1999; Urlic, 1999, 2010, 2012). Todos estos autores coinciden en que, para involucrar a los pacientes y hacer que el tratamiento sea efectivo, es necesario aplicar los principios grupo-analíticos de manera flexible.

Una serie de estudios de investigación recientes han concluido que la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos puede ser tan efectiva como la psicoterapia individual (González de Chávez et al., 2000; González de Chávez, 2009; Rico & Sunyer, 2001; García-Cabeza & González de Chávez 2009; García-Cabeza et al., 2011). Entre los resultados terapéuticos más reseñables, estos autores destacan que aquellos pacientes que mantienen la continuidad en el tratamiento grupal se vuelven más optimistas, superan su aislamiento, mejoran el autoconocimiento y logran una mayor autonomía personal. En otro importante estudio, Kapur (1999) concluyó que la terapia grupal es más efectiva cuando se combina con otros métodos de tratamiento.

El encuadre terapéutico

A finales de la década de 1990, se creó una Unidad de Día en un barrio multi-étnico y con un índice relativamente alto de pobreza, en el Este de Londres, con el fin de ofrecer psicoterapia de frecuencia semanal para pacientes psicóticos. Uno de nosotros (MC) obtuvo la dirección del programa de psicoterapia de grupo dentro de este proyecto.

El programa de terapia grupal se combinó con una variedad de intervenciones terapéuticas individuales y familiares, incluyendo algunas sesiones de carácter psicoeducativo. La mayoría de los pacientes eran remitidos al proyecto por sus psiquiatras. En primer lugar, les ofrecíamos una valoración individual extensiva de su historia de relaciones de apego, desde la infancia y adolescencia hasta el momento presente. En esta valoración inicial exploramos con cada paciente la posible influencia que las rupturas traumáticas y otras adversidades tenían en sus dificultades presentes. También proporcionamos información sobre el proyecto y acordamos con los pacientes objetivos terapéuticos realistas.

Después de la valoración inicial, los pacientes son invitados a asistir a reuniones informales durante cuatro semanas, en las que tienen oportunidades de conocer al equipo y a los otros pacientes. Tras este periodo de familiarización con el proyecto, los pacientes nuevos tienen la posibilidad de decidir por sí mismos si quieren unirse al programa de terapia formal.

Todos los pacientes tienen designado un miembro del equipo con quien se reúnen regularmente para monitorizar su progreso terapéutico. En estas reuniones, los pacientes también pueden expresar sus dudas, preocupaciones o inquietudes. Todos, profesionales y pacientes, almorzamos juntos y participamos en un grupo grande de estilo comunitario, llamado ‘noticias y opiniones’.

Se trata de un foro donde todos pueden hablar sobre eventos y sucesos a nivel regional, nacional o internacional. El grupo grande también permite compartir novedades personales, intercambiar mensajes, así como tomar decisiones democráticas y consensuadas que puedan afectar al proyecto en su conjunto.

Durante el periodo de valoración, para la mayoría de los pacientes, parece claro que una de las secuelas más resaltantes después de su crisis psicótica es la manera de percibir e interpretar los avatares cotidianos. En general, existe un fuerte rechazo a introducir o aceptar cualquier tipo de cambio por temor a la descompensación y al deterioro psicótico. Las fluctuaciones normales del estado de ánimo y otras respuestas emocionales son interpretadas a veces como un presagio de catástrofe. El miedo al rechazo y al abandono se manifiesta con mayor intensidad en las situaciones sociales. Esto hace que los pacientes eviten relaciones significativas de apego, lo que les lleva al aislamiento.

Para un buen número de los pacientes remitidos a nuestro proyecto, la ‘cronicidad’ representa una forma de ‘estabilidad’ a la que ellos se aferran. Esto les impide mantener una actitud abierta y negociadora hacia los cambios impuestos por la vida misma.

En una de las sesiones del grupo grande, un paciente dijo que ya no esperaba en su vida nada que lo alegrase o enorgulleciese. Cuando algunos pacientes, que llevaban más tiempo en el proyecto, intentaron hacerle ver que su postura era demasiado pesimista, él contestó que le parecía más real aferrarse a una visión fatalista de la vida que a la quimera de una esperanza fútil. En otra sesión, otro paciente dijo que la esquizofrenia se había convertido en su ‘profesión’ ya que el estado le pagaba, a través de los beneficios de la seguridad social, un salario para continuar ejerciendo como ‘ciudadano esquizofrénico’.

El ayudar a estos pacientes a establecer un diálogo entre ellos mismos, y con los terapeutas, es un requisito indispensable para poder disminuir la defensa del ensimismamiento afectivo. El comprobar que los otros miembros del grupo saben lo que es vivir con una enfermedad psicótica, les ayuda a validar la propia experiencia, que de esta manera puede ser re-definida e integrada como parte de la experiencia de vida, y no como algo que deba ser excluido u ocultado.

El grupo de psicoterapia

A continuación vamos a describir el grupo que uno de nosotros (MC) llevó durante 16 años sin solución de continuidad, en colaboración con co-terapeutas. Estos colegas se encontraban en periodo de formación y solían cambiar cada dos años, como parte de su programa clínico de rotaciones.

El grupo comenzó con cuatro pacientes y, en los meses siguientes, fue creciendo gradualmente hasta alcanzar el máximo de ocho miembros. Todos nos sentábamos en sillas iguales, organizadas en un círculo. En el proyecto había un total de 24 pacientes, y existían otros dos grupos de estas características.

Después de revisar la bibliografía sobre la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos, y de analizar con el equipo las ventajas y los inconvenientes sobre la posible duración de las sesiones, decidimos que éstas durasen una hora, en lugar de la hora y media tradicional de los grupos analíticos. Consideramos que de esta manera disminuiríamos el riesgo de que los pacientes perdiesen concentración e interés.

En las etapas iniciales de nuestro grupo, no nos encontramos con esos largos silencios que suelen citarse en algunas publicaciones. Buena parte de los pacientes se mostraban ansiosos por contar su historia personal. Sin embargo, a menudo, las historias eran repetitivas, carecían de dinamismo y daban la impresión de estar congeladas en el tiempo. Generalmente, los relatos iban dirigidos a los terapeutas. Llamaba la atención la falta de curiosidad e interés que mostraban por establecer un diálogo con los demás miembros del grupo; como si de esta manera quisiesen evitar la tensión creativa que se desprende de la interacción.

Tampoco se interesaban por saber qué ocurría con los miembros que estaban ausentes. El recodar a los ausentes, e interesarse por las razones de su ausencia cuando éstos volvían al grupo, era una tarea totalmente delegada en los terapeutas. En una ocasión, al preguntarle a un paciente con un diagnóstico de personalidad esquizoide por qué no nos había llamado para hacernos saber que no asistiría al grupo, éste nos contestó que no se le había ocurrido llamar ya que pensaba que su ausencia pasaría desapercibida, y que no tendría ninguna repercusión en el grupo.

Durante los primeros meses, algunos pacientes no toleraban permanecer sentados por mucho tiempo debido a su estado de agitación. En esas circunstancias, se les permitía que se pusiesen de pie; pero les pedíamos que permaneciesen dentro de la sala del grupo y les alentábamos a pensar en los motivos de su ansiedad. Era frecuente que la atribuyeran a los efectos secundarios de la medicación. Otros se mostraban preocupados por los ruidos o las voces que venían del exterior.

Enrique, un contable de 41 años con un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, expresó en la primera sesión su expectativa de recibir directivas de los terapeutas acerca de cómo funcionar en su vida, ya que su psiquiatra solía darle consejos en ese sentido. Nosotros interpretamos su necesidad de tener a alguien que tomara las decisiones por él, pero nos abstuvimos de decirle lo que tenía que hacer. En medio de la siguiente sesión, Enrique se levantó y abandonó la sala.

Como estrategia clínica en el proyecto existe un profesional del equipo disponible que ejerce el papel de ‘portero’, mientras pone al día sus anotaciones clínicas. De esta manera, si un paciente abandona la sala del grupo, el profesional se encargará de hablar con él, o con ella, para averiguar las razones por las que abandonó el grupo y para ayudarle a contener la ansiedad o el enojo, e invitarle a regresar al grupo. Esta estrategia permite que los terapeutas permanezcan en la sala y continúen trabajando con los otros miembros del grupo.

Enrique le explicó a nuestro colega ‘portero’ que había abandonado el grupo porque creía que existía un complot para hacerle creer que los demás miembros del grupo eran pacientes, cuando en realidad eran profesionales que se hacían pasar por pacientes. Enrique se mostraba inexorable en su decisión de no volver al grupo y pidió un enfoque terapéutico más directivo. En el equipo, tuvimos en cuenta su deseo y le ofrecimos sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual. A la vez, le pedimos que aceptase participar en el grupo comunitario y en el resto del programa, de modo que mantuviese contacto con los demás pacientes del proyecto.

Este acuerdo le permitió a Enrique permanecer en el proyecto y responder favorablemente a una terapia más estructurada donde sus ideas de persecución y sus trastornos del pensamiento pudieron ser confrontados y entendidos. Siguió asistiendo regularmente al proyecto durante dos años y medio. Luego le ofrecieron una plaza para trabajar en un taller protegido fabricando marcos para cuadros. Sintió la suficiente confianza para aceptar dicha plaza y despedirse del proyecto.

Hubiese sido muy difícil contener las ansiedades paranoides de Enrique en un grupo de psicoterapia sin la estructura y el apoyo adicional del proyecto. El encuadre de comunidad terapéutica a su alrededor, aunque de carácter semanal, contribuyó a un resultado terapéutico positivo.

Mientras tanto, los miembros que permanecieron en el grupo fueron desvelando poco a poco detalles más íntimos de su experiencia personal. Sin embargo, la comunicación interpersonal en los dos primeros años de vida del grupo seguía dirigida mayoritariamente a los terapeutas y no a los otros miembros. Durante esa etapa, los temas más comunes tratados en el grupo pueden ser resumidos como sigue:

La difícil relación con el padre o los padres ausentes.
La experiencia traumática de la crisis psicótica.
La falta de motivación.
La relación con los hermanos.
La experiencia escolar y con amigos.

Es interesante resaltar que, en los periodos iniciales, los pacientes raramente hablaban de la relación con la madre. Nos preguntamos si a un nivel menos consciente existía una necesidad de proteger a la madre o figura materna de los pensamientos y sentimientos hostiles. A veces los pacientes describían situaciones de abandono o negligencia, en las cuales las madres no pudieron hacerse cargo de ellos. Sin embargo, esta experiencia no iba asociada abiertamente a sentimientos de enojo o de rabia. Más bien, los pacientes tendían a percibir a sus madres como víctimas que habían sobrevivido a crisis y circunstancias adversas. Además, tendían a defenderlas de toda crítica y a justificar su conducta.

En mi posición de mujer terapeuta, no pude por menos que considerar el contenido transferencial de esa actitud hacia la figura materna. Ellos casi nunca expresaban sentimientos críticos o de enfado hacia mí que, como sus madres, debía trabajar en condiciones difíciles. De hecho, tendían a mostrarse ‘protectores’ hacia mi persona. En una ocasión, varios miembros del grupo se sintieron ofendidos porque el acompañante de un paciente nuevo me preguntó al llegar al proyecto si yo era paciente o terapeuta. Ellos dijeron no entender cómo se le pudo ocurrir a esta persona que yo podría ser una paciente.

En esta etapa del desarrollo temprano del grupo, consideré necesario abstenerme de hacer interpretaciones transferenciales directas. Me daba cuenta de que ellos necesitaban reproducir en la terapia algunos elementos de la situación de apego temprano con la madre, o figura materna, que es percibida como imprescindible para su propia supervivencia, por más desfavorable que este apego hubiera podido ser.

A pesar del esfuerzo de cada miembro por establecer una relación con los terapeutas, el grupo era percibido por algunos de los pacientes como si de un ‘extraño’ se tratase. El revelar experiencias íntimas no siempre significaba que el paciente hubiera desarrollado un sentido de pertenencia grupal, o una capacidad de confiar en los otros miembros del grupo. En general, esto indicaba una dificultad para regular la distancia emocional, o para establecer relaciones interpersonales basadas en la reciprocidad y la mutualidad.

José, un carpintero de 23 años con una marcada personalidad esquizoide, contó en el grupo que había ofrecido alojamiento a un desconocido sin techo. A la mañana siguiente, José descubrió con asombro que el desconocido le había robado sus posesiones más valiosas. Esta fue una experiencia devastadora que le despertó una ansiedad persecutoria muy intensa.

José reveló en el grupo que había decidido llevar siempre consigo un cuchillo. A pesar de haber hablado abiertamente de esta experiencia traumática, lo que nos hizo albergar cierta esperanza en cuanto a su integración, José se mantuvo emocionalmente distante e inaccesible. Al poco tiempo dejó el grupo.

Hacia los ocho o nueve meses de vida, los bebés que tienen un apego o vínculo emocional seguro con los padres (o figuras parentales) comienzan a mostrarse cautos hacia los desconocidos. Este cambio es una manifestación de la creciente capacidad de regular la distancia emocional y de discernir entre las personas familiares y los extraños. Esta fase del desarrollo es fundamental para establecer la base de futuras relaciones satisfactorias y para protegerse de amenazas externas (sobre todo en este mundo lleno de vicisitudes y peligros, en el que vivimos).

En circunstancias favorables, el niño aprenderá progresivamente a confiar en las personas que le resultan familiares y que despiertan su confianza. También aprenderá a mostrarse cauteloso y a mantenerse al margen de los desconocidos. Esto le ayudará a disminuir el riesgo de abusos o explotaciones. La capacidad de regular la distancia puede ser severamente perturbada, sobre todo si el vínculo inicial con las figuras de apego primordiales es abusivo o está ausente. En estas circunstancias traumáticas, el niño o la niña tenderán a formar vínculos inapropiados que perpetuarán el círculo vicioso de daño emocional y aislamiento (Bowlby, 1988; Ezquerro, 2010, 2017a, 2017b).

El desarrollo de una cultura grupal

Nosotros intentamos fomentar una cultura que favorezca la verbalización, la comprensión y la integración de la experiencia psicótica, con el objetivo de permitir que los pacientes abandonen gradualmente su tendencia a encapsular los aspectos difíciles y perturbadores de su personalidad.

En este sentido, es sumamente importante que los pacientes psicóticos puedan percibir el grupo como un espacio benigno donde hablen sin temor de sentirse perseguidos. Si esto se consigue, los pacientes aprenden progresivamente a relacionarse entre ellos de modo más directo, sin tener que delegar esta función en los terapeutas.

Una manera de lograr este objetivo es a través del uso de metáforas, las cuales constituyen una manera útil y efectiva de comunicar tanto pensamientos como sentimientos. Las metáforas permiten una aproximación a la realidad pero manteniendo cierta distancia. Esto facilita que los pacientes puedan establecer conexiones y reflexionar sobre sus sobrecogedoras realidades, sin sentirse demasiado amenazados o expuestos. Podríamos decir entonces que las metáforas ayudarían de manera indirecta a restaurar y desarrollar la capacidad de regular las distancias.

Cox & Theilgaard (1987) ofrecen una descripción de su experiencia en el uso de lo que ellos llaman ‘metáforas mutativas’, en la terapia grupal de pacientes con trastornos delictivos serios. Sus ideas son originales y reveladoras y su libro se ha convertido, a nuestro criterio, en un clásico en este campo. Cox y Theilgaard explican cómo una metáfora puede ayudar a alcanzar la profundidad antes de alterar la superficie. En contraste con el efecto que tendría una interpretación más aguda y directa. Dicho de otro modo, las metáforas estimulan el esfuerzo hacia una mayor comprensión pero sin amenazar demasiado las defensas que los pacientes psicóticos erigen, contra la toma de conciencia de aquellas experiencias que les resultan intolerables.

En el centro de la sala donde se reúne el grupo, hay dos mesas de café adosadas. Encima hay una maceta con una ‘planta araña’. Al comienzo de una sesión, Gregorio y Darío se enfrascaron en una conversación al tiempo que trataban de alinear y juntar perfectamente las dos mesas. Se me ocurrió comentar que ambos parecían querer acomodar las mesas en nombre de todo el grupo. Darío respondió: “Soy un perfeccionista y el espacio entre las mesas me trastorna”.

Gregorio agregó que él también era un perfeccionista, y le inquietaba la idea de que, si la ranura se hacía mayor, la maceta se caería al suelo y se rompería. Jaime expresó interés en esta conversación y dijo: “Si la maceta se rompe la tierra caería al suelo y mancharía la sala, y alguien tendría que limpiarla”.

En ese momento todos los miembros del grupo se mostraron involucrados. Julio agregó que no le preocupaba tanto la suciedad como lo que le pasaría a la planta si ésta perdía la tierra que la alimentaba. Sofía comentó con ansiedad: “La planta morirá si pierde su continente y su alimento”. Gregorio, que había estado escuchando atentamente, añadió: “La planta araña es muy tenaz que puede sobrevivir sin que se la cuide mucho”. Pilar le respondió que a pesar de ello la planta necesitaría de un nuevo continente, a lo que Julio respondió diciendo que las macetas (continente) podían ser reemplazadas pero la vida no…

Durante el transcurso de este diálogo, mi co-terapeuta y yo nos sorprendimos de que los miembros del grupo estuviesen participando activamente sin requerir nuestra intervención. Siguiendo las reflexiones de Julio acerca del continente y la vida hubo una pequeña pausa; tras la cual dije que las vicisitudes de la planta podrían ser entendidas como una metáfora de sus experiencias psicóticas en las que sufrieron pero sobrevivieron. Todos escucharon mi comentario con atención.

La metáfora de las mesas adosadas y la planta araña permitió que los miembros del grupo explorasen más abiertamente los factores que contribuyeron a su enfermedad. Durante varias sesiones éste fue el tema principal. La mayoría manifestó un fuerte sentimiento de pérdida. Algunos explicaron que sentían como si sus vidas hubiesen sido separadas en dos partes con una brecha entre ellas (como las dos mesas en la sala). Otros dijeron que la brecha la constituían todos esos años de enfermedad o crisis, en los que deambulaban por la vida sin rumbo, y sin poder integrar sus actos y pensamientos de una manera coherente.

La mayoría de los pacientes habían tenido su primer episodio psicótico en la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Esto supuso un ‘arresto’ de su desarrollo que les impidió lograr metas como hacer una carrera, casarse y tener hijos, según sus propias palabras. Su potencial fue dañado por la enfermedad psicótica y este sentimiento de pérdida estaba particularmente arraigado en los miembros de más edad. A pesar de su pesimismo mostraban, la mayoría apreciaba la oportunidad de recuperar un sentido de pertenencia grupal; y de poder apoyarse y comprenderse mutuamente.
El trabajo que realizaron en el grupo sobre estos temas, de manera continuada, les ayudó a mejorar su auto-estima, Gradualmente, se sintieron más esperanzados de poder establecer relaciones significativas con otras personas dentro y fuera del grupo. Algunos comentaron que si hubiesen tenido un grupo como éste muchos años atrás, tal vez les habría protegido de la descompensación psicótica y les habría ayudado a aprovechar mejor sus oportunidades. Este material clínico nos hizo pensar en la importancia de los programas de intervención terapéutica temprana en la psicosis.

Desarrollos recientes: el proceso de separación-individualización

A través de los dieciséis años de la vida de este grupo, ha habido llegadas y salidas. Un miembro del grupo falleció de manera repentina, pero nadie en el grupo expresó abiertamente sentimientos de pérdida por su muerte. El expresar sentimientos en relación a las ausencias o las despedidas continúa siendo una tarea difícil para los miembros del grupo. Sin embargo, hemos observado desarrollos positivos en la capacidad del grupo para lidiar con las idas y venidas (tanto de pacientes como de profesionales).

La reacción más frecuente sigue siendo la del silencio. Pocos miembros se aventuran a hacer explícitos sus sentimientos acerca de los encuentros y de las separaciones. Parece que necesitasen ignorar de manera defensiva todo lo asociado con el abandono o la rivalidad, corroborando el refrán: ‘ojos que no ven corazón que no siente’. Sin embargo, en los cuatro o cinco últimos años, las reacciones a la llegada de nuevos miembros al grupo se han hecho más evidentes, sobre todo cuando el nuevo miembro presenta aspectos que parecen discrepar de la norma grupal. Este fenómeno pudo verse con claridad en los momentos de la partida de Martín y la llegada de Luis.

Martín, de 36 años, tuvo su primera crisis cuando estaba a punto de terminar la carrera de arquitectura a los 24 años. El psiquiatra que lo trató, le diagnosticó una psicosis maniaco-depresiva que él hasta entonces había tratado de controlar bebiendo en exceso. Las fluctuaciones de su estado de ánimo se sucedían con frecuencia y no le permitieron terminar la carrera.

Martín asistió al proyecto durante cuatro años. Inicialmente, su interacción con otras personas estaba caracterizada por la expectativa de lograr un alto nivel de comunicación intelectual; y por su intolerancia hacia lo que consideraba largas e inútiles discusiones. En más de una ocasión Martín abandonó la sala del grupo de manera abrupta porque, según su criterio, la conversación era circular y no llevaba a ninguna parte.

Esta conducta era una reactivación de su dificultad para establecer relaciones estables. Con mucha frecuencia había tenido altercados con sus amistades y enfrentamientos con los servicios públicos. El problema se agudizó al no aprobar su último examen en la universidad, lo que le impidió terminar sus estudios y marcó el inicio de su ‘carrera’ como enfermo mental. Le llevó bastante tiempo entender que su intolerancia hacia los demás era en parte un reflejo de su lucha por alejar de su conciencia su propio sentido de fracaso y estancamiento.

Durante los dos últimos años de su terapia Martín trabajó con empeño para reconducir su energía hacia sus estudios y consiguió terminarlos, casi una década después de su primera crisis psicótica. Su relación con el grupo y con el mundo externo mejoró llamativamente. El éxito en sus metas académicas le dio la suficiente confianza para finalizar su tratamiento de una manera planeada y positiva.

La partida de Martín fue elaborada por el grupo, pero sólo en cierta medida. Los otros miembros sintieron que era un paso positivo para él y lo despidieron con buenos augurios para el futuro. Sin embargo, la mayoría se abstuvo de explorar sus propios sentimientos. Un miembro comentó que el tema de la separación le producía angustia y tristeza. Aceptamos que le resultaba difícil indagar en sus propios sentimientos, pero le sugerimos que sería importante abordarlos cuando se sintiese mejor preparado.

Poco tiempo después de la partida de Martín, los pacientes exploraron la relación con figuras de autoridad y aparecieron sentimientos de competición y rivalidad entre ellos mismos. Esto se hizo aún más evidente con la llegada de Luis, un ex-funcionario de 39 años con una historia de psicosis maniaco-depresiva y una marcada personalidad narcisista. Nada más llegar Luis, él y Julio comenzaron una fuerte lucha por la supremacía intelectual en el grupo. En esos momentos, Julio era el miembro que llevaba más tiempo en el grupo (casi seis años).

Habitualmente, cuando se establecía una batalla verbal entre el miembro más antiguo y el recién llegado, el resto del grupo permanecía en silencio y se resistía a involucrarse en la confrontación. Mi co-terapeuta y yo estábamos preocupados por la nueva dinámica establecida en el grupo y tratábamos de crear un espacio para que los miembros silenciosos pudiesen expresar sus sentimientos acerca de lo que estaba ocurriendo en la sesión.

Jaime un albañil de 28 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, comentó que el no siempre podía seguir la conversación porque el lenguaje empleado por Julio y Luis era demasiado sofisticado. A continuación dijo que le resultaría embarazoso tener que interrumpir la conversación para preguntar el significado de algunas palabras. La intervención de Jaime fue acogida con simpatía por otros miembros del grupo que lo instaron a que continuase explicando cómo se sentía. Entonces Jaime dijo que no quería tener ninguna discusión. Tras una pausa agregó que siempre que había una discusión escondía la cabeza debajo de la tierra como el avestruz.

Gregorio comentó que el grupo había cambiado; para él, la atmósfera en la habitación se había vuelto tensa y eso hacía que ya no se sintiese a gusto en el grupo. Además, Gregorio sentía que tanto él como los demás miembros del grupo habían dejado de hablar de las cosas que eran importantes para ellos, porque ya no se sentían seguros.

Tras la sesión pensamos que esos sentimientos tensos podrían estar enmascarando la dificultad que el grupo tenía para elaborar el duelo por la partida de Martín quien, a pesar de un comienzo conflictivo, se había convertido en una persona valorada, cálida y solícita con los demás. El grupo sólo era capaz de percibir sentimientos positivos hacia Martín, mientras Luis parecía generar y absorber la mayor parte de la hostilidad grupal.

Esta dinámica de ‘chivo expiatorio’ nos obligó a los dos co-terapeutas a intervenir activamente durante las semanas siguientes; hasta que los demás pacientes aceptaron que también sentían algo de hostilidad hacia Martín por haberlos ‘abandonado’. Este cambio permitió que Luis fuese aceptado como miembro de pleno derecho.

Conclusión

Los pacientes psicóticos a menudo tienen antecedentes de experiencias traumáticas y rupturas de sus vínculos afectivos primarios, lo que dificulta su capacidad para confiar en las personas y establecer futuras relaciones de apego satisfactorias. Su capacidad de comunicación, intimidad y participación en la matriz social generalmente se ve afectada. Los grupos terapéuticos ofrecen buenas oportunidades para que estos pacientes mejoren su capacidad de relacionarse.

Una de las ventajas de la terapia de grupo con pacientes psicóticos es que les permite participar en la medida en que se sientan cómodos. Los pacientes más retraídos pueden inicialmente dedicarse a escuchar la contribución de los otros miembros, incluso durante semanas, hasta que se sientan lo suficientemente seguros para expresar sus ideas. El terapeuta tiene que intervenir con más frecuencia que en grupos con pacientes neuróticos y tiene que estar muy alerta ante aquellas situaciones que amenacen la supervivencia del grupo.

En contraste con la terapia individual, el grupo provee muchas oportunidades para que los pacientes se ayuden mutuamente y se conviertan en agentes activos de su propio tratamiento. El darse cuenta de que su contribución es útil y valorada por los demás constituye un gran aliciente, que les da un voto de confianza y de bienestar. Esto es especialmente importante para los pacientes psicóticos, quienes muchas veces sienten que no tienen nada que ofrecer a los demás.

Para valorar si una intervención terapéutica es apropiada, hay que tener en cuenta el estado de desarrollo grupal. Una intervención que resulta provechosa en un grupo maduro puede amenazar la estabilidad de un grupo recién iniciado y frágil. De la misma manera una intervención que resulta necesaria para aumentar la cohesión en las etapas iniciales del grupo, puede resultar redundante en un grupo bien establecido y maduro.

Cuando se trabaja con pacientes psicóticos, incorporar la terapia de grupo dentro de un programa terapéutico más amplio (como en la filosofía de la comunidad terapéutica) hace que éste sea más efectivo. En ese sentido, el trabajo en equipo juega un papel esencial. Es importante que el propio equipo de profesionales trabaje también sus sentimientos ‘contra-transferenciales’ con el propósito de convertirse en un grupo cohesivo, para asegurar tanto la supervivencia del equipo como la de los pacientes. Las reuniones de supervisión regulares con un profesional externo al proyecto son una gran ayuda para conseguir este objetivo.

En nuestra experiencia de los últimos dieciséis años, un modelo grupo-analítico flexiblemente modificado resulta beneficioso y productivo para la mayoría de estos pacientes. Las adaptaciones del modelo requieren una participación más activa del conductor del grupo de la que habitualmente tiene con pacientes no-psicóticos. Esto incluye estimular de modo específico la interacción entre los pacientes a fin de que se relacionen mutuamente dentro de unos niveles tolerables.

Como la transferencia de los pacientes psicóticos no es siempre psicótica, el conductor ha de decidir cuándo es factible utilizar interpretaciones transferenciales, en términos psicoanalíticos, y diferenciar cuándo y cómo otros tipos de intervención puedan ser más seguros y efectivos.

Las metáforas son una parte substancial del repertorio grupo-analítico. Los pacientes psicóticos pueden hacer buen uso de ellas para entender sus propios problemas desde una cierta distancia, sin sentirse desbordados por emociones demasiado personales. Nuestro colega grupo-analítico Andrew Powell (1982) nos inspiró al decir que, cuando una metáfora es asimilada y entendida, la reflexión y el darse cuenta se realzan, el pensamiento abstracto se ensancha y la necesidad de funcionamientos defensivos disminuye.

La continuidad y la estabilidad de nuestro proyecto a largo plazo, en el contexto de un enfoque de comunidad terapéutica, ayudaron a la mayoría de nuestros pacientes a progresar hacia una vida más autónoma y plena. La tarea fue desafiante y, a veces, desalentadora; pero la experiencia general resultó ser satisfactoria y gratificante.

Nota: El material clínico ha sido anonanomizado, según las estrictas pautas del ‘General Medical Council’, Reino Unido. Se han cambiado nombres y circunstancias para proteger la confidencialidad de los pacientes. En la publicación de este artículo, los autores no tienen ningún conflicto de intereses.

Referencias Bibliográficas

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